Larg mediatizate şi comentate, modificările la Legea nr.95/2006 (cu modificările şi completările ulterioare) privind reforma în domeniul sănătăţii au fost aprobate de Parlament prin Legea nr. 220/2011, publicată în Monitorul oficial nr. 851 din 30 noiembrie a.c.
Semnalăm principalele elemente de noutate aduse de acest act normativ care a declanşat deja o serie de comentarii în legătură cu modul cum aceste chestiuni îşi vor găsi aplicabilitatea practică, în condiţiile actuale ale sistemului de sănătate publică.
● Coplata pentru unele servicii medicale. Legea prevede sursele din care spitalele publice pot realiza venituri suplimentare, respectiv din:
– donaţii şi sponsorizări;
– legate;
– asocieri investiţionale în domenii medicale ori de cercetare medicală şi farmaceutică;
– închirierea unor spaţii medicale, echipamente sau aparatură medicală către alţi furnizori de servicii medicale, în condiţiile legii;
– contracte privind furnizarea de servicii medicale încheiate cu casele de asigurări private sau cu operatori economici;
– editarea şi difuzarea unor publicaţii cu caracter medical;
– servicii medicale, hoteliere sau de altă natură, furnizate la cererea unor terţi;
– servicii de asistenţă medicală la domiciliu, acordate la cererea pacienţilor sau, după caz, în baza unui contract de furnizare de servicii de îngrijiri medicale la domiciliu, în condiţiile stabilite prin contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate;
– contracte de cercetare;
– alte surse, conform legii.
La acestea, Legea de modificare adaugă “coplata pentru unele servicii medicale”. Legea nr.220/2011 precizează şi la ce se referă coplata stipulând că aceasta este suma care reprezintă plata contribuţiei băneşti a asiguratului pentru a putea beneficia de serviciile medicale din pachetul de servicii de bază, în cadrul sistemului naţional de asigurări sociale de sănătate. Suma prevăzută drept coplată se calculează procentual din valoarea serviciilor medicale aşa cum sunt prevăzute în contractul-cadru. Cuantumul coplăţii în procente, precum şi valoarea serviciilor medicale sunt stabilite prin contractul-cadru. Suma prevăzută drept coplată este încasată suplimentar faţă de cea decontată din fond.
● Scutiri de la “coplată”. Următoarele categorii de asiguraţi sunt scutite de la coplată, după cum urmează:
– copiii până la vârsta de 18 ani, tinerii între 18 ani şi 26 de ani, dacă sunt elevi, absolvenţi de liceu, până la începerea anului universitar, dar nu mai mult de 3 luni, ucenicii sau studenţii, dacă nu realizează venituri din muncă;
– bolnavii cu afecţiuni incluse în programele naţionale de sănătate stabilite de Ministerul Sănătăţii, pentru serviciile medicale aferente bolii de bază respectivei afecţiuni, dacă nu realizează venituri din muncă, pensie sau din alte resurse;
– pensionarii cu venituri numai din pensii de până la 740 lei/lună, această din urmă încadrare fiind introdusă prin Legea nr.220/2011, cu începere din 3 decembrie a.c.
● Obligaţiile asiguraţilor au fost modificate corespunzător, în sensul că aceştia trebuie să achite contribuţia datorată fondului şi suma reprezentând coplata, în condiţiile stabilite prin contractul-cadru şi prin normele de aplicare a acestuia. Reamintim şi celelalte condiţii care îşi menţin valabilitatea: să se înscrie pe lista unui medic de familie; să anunţe medicul de familie ori de câte ori apar modificări în starea lor de sănătate; să se prezinte la controalele profilactice şi periodice stabilite prin contractul-cadru; să anunţe în termen de 15 zile medicul de familie şi casa de asigurări asupra modificărilor datelor de identitate sau a modificărilor referitoare la încadrarea lor într-o anumită categorie de asiguraţi; să respecte cu stricteţe tratamentul şi indicaţiile medicului; să aibă o conduită civilizată faţă de personalul medico-sanitar; să prezinte furnizorilor de servicii medicale documentele justificative care atestă calitatea de asigurat.
● Tichetul moderator pentru sănătate, introdus prin efectul aceleiaşi legi de modificare şi completare este un formular cu regim special, ale cărui model şi modalitate de utilizare se aproba prin ordin comun al ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.
● Lista serviciilor medicale pentru care se încasează coplata, nivelul coplăţii, precum şi data aplicării coplăţii se stabilesc prin contractul-cadru şi prin normele de aplicare a acestuia. Potrivit nolor prevederi introduse în lege, suma percepută drept coplată în cursul unui an nu poate depăşi a douăsprezecea parte din valoarea veniturilor nete anuale realizate. După atingerea sumei maxime privind coplata pe asigurat pe an calendaristic, serviciile medicale pentru care se încasează coplata sunt acordate fără coplată. Documentul justificativ prin care se face dovada coplăţii serviciilor medicale este tichetul moderator pentru sănătate, formular cu regim special, ale cărui model şi modalitate de utilizare se aprobă prin ordin comun al ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate. Sumele încasate din coplată constituie venituri ale furnizorilor de servicii medicale şi se utilizează pentru îmbunătăţirea calităţii serviciilor medicale şi pentru achiziţionarea tichetului moderator pentru sănătate.
● Asigurările voluntare de sănătate. A fost modificată reglementarea privind calitatea de asigurator, acesta fiind persoana juridică ori filiala autorizată în condiţiile Legii nr. 32/2000 privind activitatea de asigurare şi supravegherea asigurărilor, cu modificările şi completările ulterioare, să exercite activităţi de asigurare, să practice clasele de asigurări de sănătate din categoria asigurărilor de viaţă şi/sau generale şi care îşi asumă răspunderea de a acoperi cheltuielile cu serviciile medicale prevăzute în contractul de asigurare voluntară de sănătate, inclusiv coplata stabilită în condiţiile legii, precum şi sucursala unei societăţi de asigurare ori a unei societăţi mutuale, dintr-un stat membru al Uniunii Europene sau aparţinând Spaţiului Economic European, care a primit o autorizaţie de la autoritatea competentă a statului membru de origine în acest sens.
● Asigurările voluntare de sănătate de tip complementar suportă coplata datorată de asigurat, în condiţiile legii. În ce priveşte asigurările voluntare de sănătate de tip suplimentar, rămân valabile prevederile anterioare potrivit cărora aceastea suportă total sau parţial plata pentru orice tip de servicii necuprinse în pachetul de servicii medicale de bază, opţiunea pentru un anumit personal medical, solicitarea unei a doua opinii medicale, condiţii hoteliere superioare, alte servicii medicale specificate în poliţa de asigurare.
● Contractul de asigurare voluntară de sănătate trebuie să cuprindă lista coplăţilor pentru asigurări voluntare de sănătate de tip complementar, alături de celelalte elemente obligatorii prevăzute de Lege, respectiv: lista serviciilor din asigurarea voluntară suplimentară; lista furnizorilor agreaţi; modalitatea de contactare a acestora, direct sau prin intermediul unui departament de asistenţă a asiguraţilor; drepturile şi obligaţiile părţilor, cu evidenţierea clară a riscului de îmbolnăvire individual; modalităţile de decontare a serviciilor medicale; modalităţile de încetare a valabilităţii contractului; modalităţile de soluţionare a eventualelor litigii.
