Preţul unui fotoliu rulant, pentru persoane cu dizabilităţi, porneşte de de la circa 470 lei şi poate depăşi 2.000 lei. În aceste condiţii, vă propunem să vedem cum se procedează în relaţia cu CNAS, în calitate de asigurat.
Am ales situaţia unui dispozitiv medical, dar la fel de bine puteam vorbi despre servicii medicale, numai că în acest din urmă caz detaliile medicale sunt mult mai numeroase. Normele (vezi Documentarul legislativ de mai jos) au fost extinse până la 31 martie 2017.
Fotoliul rulant este prevăzut în pachetul de bază pentru dispozitivele medicale destinate recuperării unor deficienţe organice sau funcţionale în ambulatoriu (anexa nr. 38 la Ordin) şi se acordă prin procurare sau prin închiriere.
Pasul 1. Recomandarea medicului specialist: dispozitivele medicale de acest gen se acordă în baza unei prescripţii medicale sub forma unei recomandări medicale, eliberate de medicul de specialitate aflat în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate, direct sau prin reprezentantul legal, în condiţiile anexei nr. 39 din Norme.
Prescripţia medicală trebuie să conţină denumirea şi tipul dispozitivului medical din Lista dispozitivelor medicale din anexa nr. 38 la ordin.
ATENŢIE! Prescripţiile medicale îşi pierd valabilitatea dacă nu sunt depuse la casa de asigurări de sănătate în termen de 30 de zile calendaristice de la data emiterii.
Pasul 2. Cererea la casa de asigurări de sănătate: asiguratul, unul din membrii de familie (părinte, soţ/soţie, fiu/fiică), o persoană împuternicită legal în acest sens de acesta – prin act notarial/act de reprezentare prin avocat sau reprezentantul legal al asiguratului depune o cerere la casa de asigurări de sănătate în evidenţele căreia se află asiguratul beneficiar al dispozitivului, actul de identitate (în copie), codul numeric personal – CNP/cod unic de asigurare, prescripţia medicală pentru dispozitivul medical, declaraţia pe propria răspundere din care să rezulte că deficienţa organică sau funcţională nu a apărut în urma unei boli profesionale, a unui accident de muncă sau sportiv.
Casa de asigurări de sănătate, în termen de cel mult 3 zile lucrătoare de la data înregistrării cererii, este obligată să ia o hotărâre privind acceptarea sau respingerea cererii. Respingerea cererii de către casa de asigurări de sănătate se face în scris şi motivat, cu indicarea temeiului legal.
În cazul acceptării, se emite o decizie pentru procurarea/închirierea dispozitivului medical în limita fondului aprobat cu această destinaţie. În situaţia în care cererile pentru dispozitive medicale conduc la depăşirea fondului lunar aprobat se întocmesc liste de prioritate pentru asiguraţi, pe categorii de dispozitive medicale. În acest caz decizia se emite în momentul în care fondul aprobat cu această destinaţie permite decontarea dispozitivului medical, în ordinea listei de prioritate.
Decizia de aprobare pentru închirierea fotoliilor rulante este valabilă pentru perioada prevăzută în prescripţia medicală care nu poate fi mai mare de 90/91/92 de zile calendaristice.
ATENŢIE! Termenul de valabilitate al deciziei de aprobare pentru procurarea dispozitivului medical este de 30 de zile calendaristice de la data emiterii acesteia de către casa de asigurări de sănătate. În cazul dispozitivului efectuat la comandă, furnizorul de dispozitive medicale înştiinţează casa de asigurări de sănătate despre primirea deciziilor de aprobare a acestor dispozitive medicale, în termen de maximum 10 zile lucrătoare de la data primirii acestora.
Pasul 3. Procurarea dispozitivului: asiguratul sau unul dintre membrii familiei (părinte, soţ/soţie, fiu/fiică), o persoană împuternicită legal în acest sens de către asigurat se adresează, în perioada de valabilitate a deciziei, unuia dintre furnizorii din lista furnizorilor de dispozitive medicale evaluaţi, cu care casa de asigurări de sănătate a încheiat contract, cu următoarele documente: decizia emisă de casa de asigurări de sănătate şi prescripţia medicală.
În cadrul termenului de garanţie asiguraţii pot sesiza furnizorul în legătură cu eventualele deficienţe ale dispozitivului medical care conduc la lipsa de conformitate a acestuia, dacă aceasta nu s-a produs din vina utilizatorului. În acest caz repararea sau înlocuirea dispozitivului medical cu altul corespunzător va fi asigurată şi suportată de către furnizor.
Decontarea dispozitivelor medicale care se acordă pe o perioadă nedeterminată se face de către casele de asigurări de sănătate, furnizorilor, la nivelul preţului de referinţă valabil în momentul emiterii deciziei de aprobare pentru procurarea dispozitivului medical, pe baza facturilor emise de furnizorii cu care au încheiat contracte de furnizare de dispozitive medicale.
Decontarea dispozitivelor medicale care se acordă pe o perioadă determinată se face de către casele de asigurări de sănătate, furnizorilor, la nivelul sumei de închiriere valabilă în momentul emiterii deciziei de aprobare pentru închirierea dispozitivului medical, pe baza facturilor emise de furnizorii cu care au încheiat contracte de furnizare de dispozitive medicale.
Documentar legislativ
- Legea nr. 95/2006 privind reforma în sănătate;
- HG nr. 161/2016 pentru aprobarea pachetelor de servicii şi a Contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale, a medicamentelor şi a dispozitivelor medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2016-2017; publicată în Monitorul Oficial nr. 215 din 23.03.2016, în vigoare de la 01.07.2016;
- Ordinul nr. 763/377/2016 privind aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2016 a H.G. nr. 161/2016; publicat în Monitorul Oficial nr. 477/2016 şi Monitorul Oficial nr. 477 bis/2016 (pentru anexele 1-51) din 27.06.2016, în vigoare de la 01.07.2016, cu valabilitate prelungită până la 31 martie 2017.
