Găsiţi mai jos câteva reguli şi principii pentru prestaţii şi asistenţă medicală în regim transfrontalier. Avem în vedere, aici, reglementările interne, pe cele comunitare. 

La ce se referă legea?

Serviciile de sănătate. Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, republicată în Monitorul Oficial nr. 652/2015 are în vedere, la acest subiect, serviciile de sănătate furnizate pacienţilor de către cadrele medicale pentru evaluarea, menţinerea sau refacerea stării lor de sănătate, inclusiv prescrierea, eliberarea şi furnizarea de medicamente şi dispozitive medicale, indiferent de modul de organizare, de furnizare şi de finanţare a furnizorilor de servicii de asistenţă medicală.

ATENŢIE! Asistenţa medicală transfrontalieră nu se aplică serviciilor în domeniul îngrijirii pe termen lung, alocării de organe şi accesului la organe în scopul transplantului de organe şi nici – cu anumite excepţii –programelor de vaccinare a populaţiei împotriva bolilor infecţioase, care sunt exclusiv menite să protejeze sănătatea populaţiei şi care fac obiectul unor măsuri specifice de planificare şi implementare.

Beneficiari. Legea face trimitere la Regulamentul (CE) nr. 883/2004 care se aplică resortisanţilor unuia dintre statele membre, apatrizilor şi refugiaţilor care sunt rezidenţi într-un stat membru şi care se află sau s-au aflat sub incidenţa legislaţiei unuia sau mai multor state membre, precum şi membrilor de familie şi urmaşilor acestora.

Regimul de asigurare. Din nou, legea trimite la acelaşi Regulament, potrivit căruia prin “persoană asigurată” se înţelege, orice persoană care îndeplineşte condiţiile impuse de legislaţia statului membru competent pentru a avea dreptul la prestaţii, luând în considerare dispoziţiile reglementării comunitare.

Pentru beneficiarii de mai sus, România sau un alt stat membru al UE care are competenţa să acorde persoanei asigurate o autorizare prealabilă pentru a primi tratament adecvat în afara statului membru de reşedinţă

Punctul naţional de contact

Pe lângă CNAS funcţionează Punctul naţional de contact şi care, între alte atribuţii, furnizează informaţii privind furnizorii de servicii medicale, drepturile cu privire la primirea de asistenţă medicală transfrontalieră, îndeosebi în ceea ce priveşte termenii şi condiţiile de rambursare a costurilor şi procedurile de evaluare şi de stabilire a drepturilor respective. În informaţiile privind asistenţa medicală transfrontalieră se face o distincţie clară între drepturile de care beneficiază pacienţii în temeiul reglementării naţionale şi drepturile ce decurg din Regulamentul (CE) nr. 883/2004

Rambursarea costurilor

Costurile asistenţei medicale transfrontaliere sunt rambursate de casele de asigurări de sănătate. Prin excepţie, pensionarii şi membrii lor de familie care au reşedinţa pe teritoriul unui alt stat membru al UE şi pentru care, conform Regulamentului (CE) nr. 883/2004 şi Regulamentului (CE) nr. 987/2009, România este responsabilă pentru rambursarea costurilor asistenţei medicale, beneficiază pe teritoriul României de asistenţa medicală acordată în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate în aceleaşi condiţii ca în cazul în care pensionarii şi membrii lor de familie şi-ar avea reşedinţa în România, cu excepţiile prevăzute expres în Legea nr. 95/2006.

Persoanele asigurate în sistemul de asigurări obligatorii de sănătate din România, care se deplasează într-un alt stat membru UE pentru a beneficia de asistenţă medicală transfrontalieră, suportă contravaloarea serviciilor medicale, medicamentelor şi dispozitivelor medicale primite în conformitate cu legislaţia statului membru în care se acordă asistenţa medicală.

Contravaloarea serviciilor medicale, medicamentelor şi dispozitivelor medicale se rambursează de către casa de asigurări de sănătate la care este luată în evidenţă persoana asigurată:

  • dacă serviciile medicale, medicamentele şi dispozitivele medicale se regăsesc printre prestaţiile la care are dreptul persoana asigurată conform legislaţiei asigurărilor sociale de sănătate şi sunt decontate din fond;
  • dacă sunt respectate criteriile de eligibilitate prevăzute în normele metodologice aprobate prin hotărâre a Guvernului;
  • până la nivelul preţurilor/tarifelor care ar fi fost suportate de România prin sistemul de asigurări sociale de sănătate, dacă asistenţa medicală respectivă ar fi fost acordată pe teritoriul României, fără a depăşi preţurile/tarifele efective ale asistenţei medicale primite şi evidenţiate în documentele de plată şi fără a suporta contravaloarea serviciilor de cazare şi de călătorie suportate de persoanele asigurate, precum şi costuri suplimentare suportate de persoanele cu handicap din cauza unuia sau a mai multor handicapuri atunci când beneficiază de asistenţă medicală transfrontalieră.

În situaţia în care casele de asigurări de sănătate nu aprobă cererile asiguraţilor privind rambursarea contravalorii asistenţei medicale transfrontaliere, acestea sunt obligate să le comunice acest lucru, în scris, indicând temeiul legal.

Asiguraţii pot face contestaţie pentru situaţii de genul celei de mai sus sau împotriva nivelului contravalorii asistenţei medicale transfrontaliere rambursate, la casa de asigurări de sănătate la care este luată în evidenţă persoana asigurată.

Ulterior comunicării răspunsului la contestaţie sau la expirarea termenului de răspuns, asiguratul se poate adresa instanţei de contencios administrativ potrivit prevederilor Legii nr. 554/2004, cu modificările şi completările ulterioare. 

Regulamentul nr. 883/2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială

Regulament se aplică tuturor legislaţiilor referitoare la ramurile de securitate socială privind: prestaţiile de boală; indemnizaţiile de maternitate şi de paternitate asimilate; indemnizaţiile de invaliditate; prestaţiile pentru limită de vârstă; prestaţiile de urmaş; prestaţiile în cazul unor accidente de muncă şi boli profesionale; ajutoarele de deces; ajutoarele de şomaj; prestaţiile de prepensionare; prestaţiile familiale.

Legislaţia aplicabilă. Ca regulă generală, persoanele cărora li se aplică Regulamentul sunt supuse legislaţiei unui singur stat membru. Persoanele cărora li se acordă o prestaţie în numerar ca urmare sau ca o consecinţă a desfăşurării unei activităţi salariate sau independente se consideră că desfăşoară activitatea menţionată. Această dispoziţie nu se aplică în cazul pensiei de invaliditate, pentru limită de vârstă sau de urmaş, sau al indemnizaţiilor pentru accidente de muncă, boli profesionale sau al prestaţiilor de boală în numerar, care acoperă tratamentul pentru o perioadă nelimitată.

Câteva din principile de aplicare:

  • persoana care desfăşoară o activitate salariată sau independentă într-un stat membru se supune legislaţiei din statul membru respectiv;
  • funcţionarii se supun legislaţiei din statul membru de care aparţine administraţia ai căror salariaţi sunt;
  • persoana care beneficiază de ajutor de şomaj, în temeiul legislaţiei statului membru de reşedinţă, se supune legislaţiei statului membru respectiv;
  • persoana convocată sau concentrată pentru îndeplinirea obligaţiilor militare sau efectuarea serviciului civil într-un stat membru se supune legislaţiei statului membru respectiv;
  • orice altă persoană care nu se încadrează în una din situaţile de mai sus se supune legislaţiei statului membru de reşedinţă, care îi garantează prestaţii în temeiul legislaţiei unuia sau mai multor state membre. 

Ai nevoie de Regulamentul nr. 883/2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială? Poţi cumpăra actul la zi, în format PDF sau MOBI, de AICI!

comentarii

LĂSAȚI UN MESAJ

Please enter your comment!
Please enter your name here