Prin Legea nr. 138/2012, a fost aprobată, cu noi modificări şi completări, Ordonanţa de urgenţă nr. 103/2011 dată pentru reglementarea unor măsuri în domeniul sănătăţii.
Legea de aprobare a fost publicată în Monitorul oficial nr. 496 din 22 iulie a.c.
Actul normativ de aprobare semnalat aduce modificări la Legea privind reforma în domeniul sănătăţii nr. 95/2006, cu modificările şi completările ulterioare şi din care le reţinem pe cele care privesc dispoziţiile conţinute în Titlul VIII al legii, despre asigurările sociale de sănătate.
Potrivit art. 208, asigurările sociale de sănătate sunt obligatorii şi funcţionează ca un sistem unitar care se realizează pe baza următoarelor principii:
– alegerea liberă de către asiguraţi a casei de asigurări;
– solidaritate şi subsidiaritate în constituirea şi utilizarea fondurilor;
– alegerea liberă de către asiguraţi a furnizorilor de servicii medicale, de medicamente şi de dispozitive medicale, în condiţiile prezentei legi şi ale contractului-cadru;
– descentralizarea şi autonomia în conducere şi administrare;
– participarea obligatorie la plata contribuţiei de asigurări sociale de sănătate pentru formarea Fondului naţional unic de asigurări sociale de sănătate;
– participarea persoanelor asigurate, a statului şi a angajatorilor la managementul Fondului naţional unic de asigurări sociale de sănătate;
– acordarea unui pachet de servicii medicale de bază, în mod echitabil şi nediscriminatoriu, oricărui asigurat;
– transparenţa activităţii sistemului de asigurări sociale de sănătate;
– libera concurenţă între furnizorii care încheie contracte cu casele de asigurări de sănătate.
Legea permite ca, în diferite situaţii speciale, să poată funcţiona şi alte forme de asigurare a sănătăţii. Aceste asigurări nu sunt, însă, obligatorii şi pot fi oferite voluntar de organismele de asigurare autorizate conform legii.
Asigurarea voluntară complementară sau suplimentară de sănătate poate acoperi riscurile individuale în situaţii speciale şi/sau pe lângă serviciile acoperite de asigurările sociale de sănătate. Cu toate acestea, asigurarea voluntară de sănătate nu exclude obligaţia de a plăti contribuţia pentru asigurarea socială de sănătate.
Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate se constituie din contribuţia pentru asigurări sociale de sănătate, suportată de asiguraţi, de persoanele fizice şi juridice care angajează personal salariat, din subvenţii de la bugetul de stat, precum şi din alte surse – donaţii, sponsorizări, dobânzi, exploatarea patrimoniului Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate şi al caselor de asigurări de sănătate.
În ce priveşte serviciile oferite, legea precizează:
– pachetul de servicii de bază – se acordă asiguraţilor şi cuprinde serviciile medicale, serviciile de îngrijire a sănătăţii, medicamentele, materialele sanitare, dispozitivele medicale şi alte servicii la care au dreptul asiguraţii şi se suportă din fond, în condiţiile contractului-cadru;
– pachetul de servicii ce se acordă persoanelor care se asigură facultativ – cuprinde serviciile medicale, serviciile de îngrijire a sănătăţii, medicamentele, materialele sanitare, dispozitivele medicale şi alte servicii la care are dreptul această categorie de asiguraţi şi se suportă din fond, în condiţiile contractului-cadru;
– pachetul minimal de servicii – se acordă persoanelor care nu fac dovada calităţii de asigurat şi cuprinde servicii medicale numai în cazul urgenţelor medico-chirurgicale şi al bolilor cu potenţial edemo-epidemic, inclusiv cele prevăzute în Programul naţional de imunizări, monitorizarea evoluţiei sarcinii şi a lăuzei, servicii de planificare familială, stabilite prin contractul-cadru.
NOU!
Semnalăm formularea modificată, prin Legea nr. 138/2012, cu privire la COPLATĂ definită ca fiind suma care reprezintă plata contribuţiei băneşti, la Fond, a asiguratului, pentru a putea beneficia de serviciile medicale din pachetul de servicii de bază, în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, în cuantumul şi în condiţiile stabilite prin contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, respectiv coplata pentru unele servicii medicale, restul sumei fiind suportată de către Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate.
Tichetul moderator pentru sănătate, care fusese introdus anterior prin Legea nr. 220/2011 (începând cu 3 decembrie 2011), dispare ca definiţie din textul Legii nr. 95/2006, prin efectul Legii nr. 138/2012.
NOU!
În ce priveşte categoriile de asiguraţi care sunt scutite de la coplată, se adaugă aici toate femeile însărcinate şi lăuzele, pentru servicii medicale legate de evoluţia sarcinii, iar cele care nu au niciun venit sau au venituri sub salariul de bază minim brut pe ţară, pentru toate serviciile medicale. Reamintim celelalte categoriide asiguraţi scutiţi de la coplată:
– copiii până la vârsta de 18 ani, tinerii între 18 ani şi 26 de ani, dacă sunt elevi, absolvenţi de liceu, până la începerea anului universitar, dar nu mai mult de 3 luni, ucenicii sau studenţii, dacă nu realizează venituri din muncă;
– bolnavii cu afecţiuni incluse în programele naţionale de sănătate stabilite de Ministerul Sănătăţii, pentru serviciile medicale aferente bolii de bază respectivei afecţiuni, dacă nu realizează venituri din muncă, pensie sau din alte resurse;
– pensionarii cu venituri numai din pensii de până la 740 lei/lună.
Lista serviciilor medicale pentru care se încasează coplata, nivelul coplăţii, precum şi data aplicării coplăţii se stabilesc prin contractul-cadru şi prin normele de aplicare a acestuia.
NOU!
Prin modificarea dispoziţiilor în materie, în noua formulare se prevede că domeniile de asistenţă medicală pentru care se stabileşte coplata, precum şi suma minimă şi maximă care reprezintă această coplată pentru fiecare categorie de serviciu medical şi unitate medicală se aprobă prin hotărâre a Guvernului, în urma negocierii cu asociaţiile de pacienţi, asociaţiile profesionale, asociaţiile patronale ale furnizorilor de servicii de sănătate şi CNAS.
ATENŢIE!
În noua formulare, după modificările aduse de Legea nr. 138/2012, sunt abrogate dispoziţiile conţinute în art. 2132 potrivit cărora:
– După atingerea sumei maxime privind coplata pe asigurat pe an calendaristic, serviciile medicale pentru care se încasează coplata sunt acordate fără coplată.
– Documentul justificativ prin care se face dovada coplăţii serviciilor medicale este tichetul moderator pentru sănătate.
