3 Decembrie, 2016

Cheltuieli medicale efectuate în străinătate atunci când în România nu se poate beneficia de tratamentul necesar: Condiţii pentru a cere rambursarea

Rambursarea cheltuielilor medicale efectuate în străinătate nu poate fi refuzată atunci când o lipsă a materialelor medicale de primă necesitate împiedică asiguratul să beneficieze de tratament spitalicesc în timp util în ţara sa.

Faţă de această soluţie de principiu, vedeţi mai jos şi celelalte consideraţii ale Curţii de Justiţie a Uniunii Europene (CJUE), care s-a pronunţat pe întrebări preliminare la un caz judecat în România.

Ce prevăd reglementările comunitare

Potrivit dreptului Uniunii, un lucrător poate fi autorizat să se deplaseze pe teritoriul unui alt stat membru pentru a beneficia de tratament corespunzător bolii sale.

Astfel, el poate beneficia de prestaţiile necesare ca și cum ar fi asigurat în sistemul de asigurări sociale de sănătate din statul respectiv, fiind de la sine înţeles că cheltuielile efectuate sunt rambursate de statul membru de reşedinţă.

Acesta din urmă nu poate refuza eliberarea autorizaţiei atunci când tratamentul solicitat figurează printre prestaţiile acoperite de legislaţia sa şi când lucrătorului nu i se poate acorda tratamentul respectiv în timp util pe teritoriul său, luând în considerare starea de sănătate a lucrătorului şi evoluţia probabilă a bolii.

Situaţia de fapt în discuţie

Doamna P., cetăţean român, suferă de grave afecţiuni vasculare a căror evoluţie a necesitat internarea într-un institut de specialitate din Timişoara.

În urma investigaţiilor medicale la care a fost supusă, s-a luat decizia efectuării unei operaţii pe cord deschis. În timpul spitalizării sale, doamna P. a considerat că lipseau medicamentele şi materialele medicale de primă necesitate şi că numărul de paturi era insuficient.

Ţinând cont, pe de altă parte, de complexitatea intervenţiei chirurgicale pe care trebuia să o suporte, doamna P. a decis să se opereze în Germania şi a solicitat casei sale de asigurări de sănătate să suporte costurile acestei intervenţii.

Cererea a fost respinsă cu motivarea că din cuprinsul raportului medicului curant nu rezulta că prestaţia solicitată nu putea fi efectuată într-un timp rezonabil în România. Costul total al intervenţiei s-a ridicat la aproape 18.000 de euro, sumă a cărei rambursare doamna P. a solicitat-o autorităţilor române.

Sesizat cu judecarea cauzei, Tribunalul Sibiu s-a adresat CJUE cu întrebări preliminare prin care a solicitat să stabilească dacă situaţia în care medicamentele şi materialele medicale de primă necesitate lipsesc echivalează cu o situaţie în care tratamentul medical necesar nu poate fi acordat în statul de reşedinţă, astfel încât un resortisant al acestui stat trebuie, la cerere, să fie autorizat să beneficieze de acest tratament într-un alt stat membru iar costurile intervenţiei trebuie să fie suportate de sistemul de asigurări sociale de sănătate din statul de reşedinţă.

În hotărârea pronunţată pe 9 octombrie 2014, Curtea aminteşte că dreptul Uniunii impune două condiţii a căror îndeplinire face obligatorie eliberarea autorizaţiei prealabile de rambursare a cheltuielilor medicale.

Mai întâi, tratamentul despre care este vorba trebuie să se numere printre prestaţiile prevăzute de legislaţia statului membru pe teritoriul căruia are reşedinţa asiguratul social. Apoi, tratamentul de care asiguratul social intenţionează să beneficieze în străinătate trebuie să nu poată, ţinând seama de starea sa actuală de sănătate şi de evoluţia probabilă a bolii sale, să îi fie acordat în intervalul de timp necesar în mod normal pentru a obţine tratamentul dorit în statul membru de reşedinţă.

În ceea ce priveşte această din urmă condiţie, Curtea a statuat că autorizaţia solicitată nu poate fi refuzată atunci când un tratament identic sau care prezintă același grad de eficacitate nu poate fi obţinut în timp util în statul membru al cărui rezident este persoana interesată.

În scopul de a aprecia dacă această condiţie este îndeplinită, instituţia competentă trebuie să ia în considerare toate împrejurările care caracterizează fiecare caz concret. Astfel, o lipsă a medicamentelor şi a materialelor medicale de primă necesitate poate să facă imposibilă acordarea unui tratament identic sau care prezintă același grad de eficacitate în timp util în statul membru de reşedinţă.

Cu toate acestea, Curtea precizează că această imposibilitate trebuie apreciată, pe de o parte, la nivelul ansamblului spitalelor din statul membru de reşedinţă apte să acorde tratamentul despre care este vorba şi, pe de altă parte, în raport cu intervalul de timp în care tratamentul poate fi obţinut în timp util.

După cum observă Curtea, Guvernul român a arătat că doamna P. avea dreptul să se adreseze altor spitale care dispuneau, în România, de echipamentul necesar pentru efectuarea intervenţiei de care avea nevoie. În plus, raportul medicului curant indică faptul că intervenţia trebuia efectuată într-un interval de timp de trei luni. Este deci de competenţa instanţei naţionale să aprecieze dacă intervenţia nu ar fi putut fi realizată în acest interval de timp într-un alt spital din România.

Curtea concluzionează că autorizaţia de rambursare a cheltuielilor medicale efectuate în străinătate nu poate fi refuzată atunci când o lipsă a medicamentelor şi a materialelor medicale de primă necesitate împiedică asiguratul social să beneficieze de tratamentul spitalicesc în timp util în statul membru de reşedinţă. Această imposibilitate trebuie apreciată atât la nivelul ansamblului spitalelor din acest stat membru apte să acorde tratamentul respectiv cât şi în raport cu intervalul de timp în care tratamentul poate fi obţinut în timp util.

Răspunsurile date de CJUE au făcut obiectul hotărârii în cauza C-268/13 Elena Petru contra Casa Judeţeană de Asigurări de Sănătate Sibiu şi Casa Naţională de Asigurări de Sănătate.

Reglementări

Comunitare: Regulamentul (CEE) nr. 1408/71 al Consiliului din 14 iunie 1971 privind aplicarea regimurilor de securitate socială în raport cu lucrătorii salariaţi, cu lucrătorii care desfăşoară activităţi independente şi cu membrii familiilor acestora care se deplasează în cadrul Comunităţii, în versiunea modificată şi actualizată prin Regulamentul (CE) nr. 118/97 al Consiliului din 2 decembrie 1996.

Interne:

• Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, publicată în M.Of. nr. 372/2006, cu modificările şi completările ulterioare. Legea conţine reglementări cu privire la:
- serviciile medicale acordate asiguraţilor pe teritoriul altor state (art. 236);
- servicii medicale care nu sunt suportate din Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate (art. 237);
- responsabilităţi în vederea acordării de asistenţă medicală transfrontalieră (art. 867-873);
- rambursarea costurilor (art. 874-875).

Normele metodologice privind asistenţa medicală transfrontalieră – aprobate prin Hotărârea Guvernului nr. 304/2014, publicată în Monitorul Oficial nr. 318/2014.

Foto:
All free download

(P) Aveţi nevoie de acte normative actualizate la zi? Le puteţi cumpăra online (format PDF, MOBI) de pe Lege5.ro! Lege5 este cel mai performant soft de documentare legislativă din România şi este creat pentru a fi utilizat pe orice dispozitiv aveţi la îndemână: Online, Mobile, Desktop şi Cloud.

comentarii

Despre autor  ⁄ Eugen Staicu

Eugen Staicu este redactor colaborator la LegeStart.ro. Contact: legestart@indaco.ro.

Fara comentarii

Scrie un comentariu