- cadru privind conditiile acordarii asistentei medicale in cadrul sistemului de asigurari sociale de sanatate pentru anii 2011-2012
CAPITOLUL I Dispozitii generale
(1) In intelesul prezentei hotarari, termenii si notiunile folosite au urmatoarele semnificatii:
a) case de asigurari de sanatate - casele de asigurari de sanatate judetene, respectiv a municipiului Bucuresti, Casa Asigurarilor de Sanatate a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritatii Judecatoresti si Casa Asigurarilor de Sanatate a Ministerului Transporturilor, Constructiilor si Turismului;
b) norme - normele metodologice de aplicare a contractului-cadru;
c) Fond - Fondul national unic de asigurari sociale de sanatate;
d) serviciu medical - caz - totalitatea serviciilor acordate unui asigurat pentru o cura de servicii de recuperare-reabilitare a sanatatii in ambulatoriu, respectiv totalitatea serviciilor pentru o cura de servicii de acupunctura;
e) dispozitive medicale - dispozitivele medicale destinate recuperarii unor deficiente organice sau functionale in ambulatoriu.
(2) Definitiile care pot exista in alte acte normative si care sunt diferite de cele prevazute la alin. (1) nu se aplica in cazul prezentei hotarari.
(1) Furnizorii si casele de asigurari de sanatate aflati in relatie contractuala au obligatia sa respecte prevederile prezentului contract-cadru si ale normelor.
(2) Nerespectarea obligatiilor contractuale de catre parti conduce la aplicarea masurilor prevazute in contractele incheiate intre furnizori si casele de asigurari de sanatate.
(1) Modelele de contract pentru furnizarea de servicii medicale, de medicamente si unele materiale sanitare in tratamentul ambulatoriu si de dispozitive medicale in ambulatoriu sunt prevazute in norme.
(2) Utilizarea acestor modele de contract este obligatorie; in cuprinsul contractelor pot fi prevazute clauze suplimentare, negociate intre partile contractante, conform si in limita prevederilor legale in vigoare.
(1) Casele de asigurari de sanatate, respectiv Casa Nationala de Asigurari de Sanatate comunica termenele de depunere a cererilor insotite de documentele prevazute de actele normative in vigoare, necesare incheierii si negocierii contractelor de furnizare de servicii medicale, de medicamente si unele materiale sanitare in tratamentul ambulatoriu, de dispozitive medicale in ambulatoriu, inclusiv termenul-limita de incheiere a contractelor, prin afisare la sediile institutiilor, publicare pe paginile web ale acestora si anunt in mass-media, cu minimum 5 zile lucratoare inainte de termenele stabilite pentru fiecare dintre situatiile de mai sus.
(2) In cazul in care furnizorii de servicii medicale, furnizorii de medicamente si unele materiale sanitare si de dispozitive medicale depun cererile insotite de documentele prevazute de actele normative in vigoare, necesare incheierii si negocierii contractelor, la alte termene decat cele stabilite si comunicate de catre casele de asigurari de sanatate, respectiv de catre Casa Nationala de Asigurari de Sanatate si nu participa la negocierea si incheierea contractelor in termenele stabilite de catre acestea, furnizorii respectivi nu vor mai desfasura activitatea respectiva in sistemul de asigurari sociale de sanatate pana la termenul urmator de contractare, cu exceptia situatiilor ce constituie cazuri de forta majora, confirmate de autoritatea publica competenta, potrivit legii, si notificate de indata casei de asigurari de sanatate, respectiv Casei Nationale de Asigurari de Sanatate.
(3) Casele de asigurari de sanatate, respectiv Casa Nationala de Asigurari de Sanatate pot stabili si alte termene de contractare, in functie de necesarul de servicii medicale, de medicamente si unele materiale sanitare in tratamentul ambulatoriu sau de dispozitive medicale in ambulatoriu, in limita fondurilor aprobate fiecarui tip de asistenta.
(1) Casele de asigurari de sanatate deconteaza contravaloarea serviciilor medicale, a medicamentelor si a unor materiale sanitare in tratamentul ambulatoriu, cat si a dispozitivelor medicale destinate recuperarii unor deficiente organice sau functionale in ambulatoriu, conform contractelor incheiate cu furnizorii.
(2) Refuzul caselor de asigurari de sanatate de a incheia contracte cu furnizorii, denuntarea unilaterala a contractului, precum si raspunsurile la cererile si la sesizarile furnizorilor se vor face in scris si motivat, cu indicarea temeiului legal, in termen de 30 de zile.
(3) Litigiile legate de incheierea, derularea si incetarea contractelor dintre furnizori si casele de asigurari de sanatate/Casa Nationala de Asigurari de Sanatate se solutioneaza de catre Comisia de arbitraj care functioneaza pe langa Casa Nationala de Asigurari de Sanatate, organizata conform reglementarilor legale in vigoare, sau de catre instantele de judecata, dupa caz.
(1) In cazul in care contractul dintre furnizori si casele de asigurari de sanatate a incetat din motive imputabile furnizorilor, casele de asigurari de sanatate nu vor mai intra in relatii contractuale cu furnizorii respectivi pana la urmatorul termen de contractare, dar nu mai putin de 6 luni de la data incetarii contractului.
(2) In cazul in care contractul dintre furnizori si casele de asigurari de sanatate se modifica prin excluderea din contract a uneia sau mai multor persoane inregistrata/inregistrate in contractul incheiat cu casa de asigurari de sanatate si care desfasoara activitate sub incidenta acestuia la furnizorii respectivi, din motive imputabile acestora, casele de asigurari de sanatate nu vor accepta inregistrarea in niciun alt contract a persoanei/persoanelor respective pana la urmatorul termen de contractare, dar nu mai putin de 6 luni de la data modificarii contractului.
(3) Dupa reluarea relatiei contractuale, in cazul in care contractul inceteaza/se modifica din nou, din motive imputabile furnizorilor sau persoanelor prevazute la alin. (2), casele de asigurari de sanatate nu vor mai incheia contracte cu furnizorii respectivi, respectiv nu vor mai accepta inregistrarea persoanelor prevazute la alin. (2) in contractele incheiate cu acesti furnizori sau cu alti furnizori pentru aceste persoane care prin activitatea lor au condus la incetarea/modificarea contractului.
(4) In cazul in care furnizorii intra in relatii contractuale cu aceeasi casa de asigurari de sanatate pentru mai multe sedii secundare/puncte de lucru, nominalizate in contract, prevederile alin. (1), (2) si (3) se aplica in mod corespunzator pentru fiecare dintre sediile secundare/punctele de lucru.
(1) Organizarea si efectuarea controlului furnizarii serviciilor medicale, medicamentelor si a unor materiale sanitare in tratamentul ambulatoriu si a dispozitivelor medicale acordate asiguratilor in ambulatoriu in cadrul sistemului de asigurari sociale de sanatate se realizeaza de catre Casa Nationala de Asigurari de Sanatate si casele de asigurari de sanatate. La efectuarea controlului pot participa si reprezentanti ai Colegiului Medicilor din Romania, Colegiului Medicilor Dentisti din Romania, Colegiului Farmacistilor din Romania si ai Ordinului Asistentilor Medicali Generalisti, Moaselor si Asistentilor Medicali din Romania.
(2) La efectuarea controlului de catre reprezentantii Casei Nationale de Asigurari de Sanatate, respectiv ai caselor de asigurari de sanatate, acestia solicita participarea reprezentantilor Colegiului Medicilor din Romania, Colegiului Medicilor Dentisti din Romania, Colegiului Farmacistilor din Romania si ai Ordinului Asistentilor Medicali Generalisti, Moaselor si Asistentilor Medicali din Romania, dupa caz, situatie in care acestia participa la efectuarea controlului.
(3) Controlul calitatii serviciilor medicale acordate asiguratilor de catre furnizori se organizeaza de catre Casa Nationala de Asigurari de Sanatate si casele de asigurari de sanatate pe baza criteriilor de calitate elaborate de Ministerul Sanatatii si Casa Nationala de Asigurari de Sanatate, in conditiile legii.
(4) Controlul privind respectarea obligatiilor contractuale ale furnizorilor se organizeaza si se efectueaza de catre casele de asigurari de sanatate cu care acestia se afla in relatii contractuale si, dupa caz, de catre Casa Nationala de Asigurari de Sanatate.
(5) In cazul in care controlul este efectuat de catre Casa Nationala de Asigurari de Sanatate sau cu participarea acesteia, notificarea privind masurile dispuse se transmite furnizorului de catre casele de asigurari de sanatate in termen de maximum 10 zile calendaristice de la data primirii raportului de control de la Casa Nationala de Asigurari de Sanatate la casa de asigurari de sanatate.
(1) Furnizorii au obligatia de a pune la dispozitia organelor de control ale caselor de asigurari de sanatate toate documentele justificative care atesta furnizarea serviciilor efectuate si raportate in relatia contractuala cu casele de asigurari de sanatate, respectiv toate documentele justificative privind sumele decontate din Fond.
(2) Refuzul furnizorilor de a pune la dispozitia organelor de control toate documentele justificative care atesta furnizarea serviciilor raportate in relatia contractuala cu casele de asigurari de sanatate, respectiv toate documentele justificative privind sumele decontate din Fond, conform solicitarii scrise a organelor de control in ceea ce priveste documentele si termenele de punere la dispozitie a acestora, se sanctioneaza conform legii si poate conduce la rezilierea de plin drept a contractului de furnizare de servicii.
(1) Furnizorii de servicii medicale, cu exceptia unitatilor sanitare de medicina muncii - boli profesionale, cu personalitate juridica, si a sectiilor de boli profesionale, precum si a cabinetelor de medicina muncii aflate in structura spitalelor, au obligatia sa intocmeasca evidente distincte pentru cazurile ce reprezinta accidente de munca si boli profesionale si sa le comunice lunar caselor de asigurari de sanatate cu care sunt in relatie contractuala. Pana la stabilirea caracterului "de munca" al accidentului sau a caracterului "profesional" al bolii, conform prevederilor legale in vigoare, contravaloarea serviciilor medicale, precum si a medicamentelor si unor materiale sanitare acordate persoanelor in cauza se suporta din bugetul Fondului, urmand ca, ulterior, sumele decontate sa se recupereze de casele de asigurari de sanatate din contributiile de asigurari pentru accidente de munca si boli profesionale, dupa caz. Sumele incasate de la casele de pensii pentru anul curent reconstituie platile. Sumele incasate de la casele de pensii pentru perioadele anterioare anului curent se raporteaza in conturile de executie bugetara, partea de cheltuieli, cu semnul minus si nu pot fi utilizate pentru efectuarea de plati.
(2) Furnizorii de servicii medicale au obligatia sa intocmeasca evidente distincte ale cazurilor prezentate ca urmare a situatiilor in care le-au fost aduse prejudicii sau daune sanatatii de catre alte persoane si au obligatia sa comunice lunar casei de asigurari de sanatate cu care se afla in relatie contractuala aceste evidente, in vederea decontarii, precum si cazurile pentru care furnizorii de servicii medicale au recuperat cheltuielile efective, in vederea restituirii sumelor decontate de casele de asigurari de sanatate pentru cazurile respective. Sumele restituite catre casele de asigurari de sanatate de catre furnizorii de servicii medicale pentru anul curent reconstituie platile. Sumele restituite catre casele de asigurari de sanatate de catre furnizorii de servicii medicale, pentru perioadele anterioare anului curent, se raporteaza in conturile de executie bugetara, partea de cheltuieli, cu semnul minus si nu pot fi utilizate pentru efectuarea de plati.
(1) Furnizorii de servicii medicale, de medicamente si unele materiale sanitare in tratamentul ambulatoriu, precum si de dispozitive medicale destinate recuperarii unor deficiente organice sau functionale in ambulatoriu, unitatile sanitare de medicina muncii - boli profesionale, cu personalitate juridica, sectiile de boli profesionale, precum si cabinetele de medicina muncii aflate in structura spitalelor au obligatia sa intocmeasca evidente distincte pentru serviciile acordate si decontate din bugetul Fondului pentru pacientii din statele membre ale Uniunii Europene/Spatiului Economic European si din alte state cu care Romania a incheiat acorduri, intelegeri, conventii sau protocoale internationale cu prevederi in domeniul sanatatii, care au dreptul si beneficiaza de servicii medicale acordate pe teritoriul Romaniei, si au obligatia sa transmita lunar caselor de asigurari de sanatate/Casei Nationale de Asigurari de Sanatate cu care se afla in relatie contractuala documentele justificative care atesta cheltuielile efectiv realizate, precum si documentele care au deschis dreptul la servicii medicale.
(2) Furnizorii de servicii medicale, de medicamente si unele materiale sanitare in tratamentul ambulatoriu, precum si de dispozitive medicale in ambulatoriu, unitatile sanitare de medicina muncii - boli profesionale, cu personalitate juridica, sectiile de boli profesionale, precum si cabinetele de medicina muncii aflate in structura spitalelor au obligatia sa intocmeasca evidente distincte pentru serviciile acordate si decontate din bugetul Fondului pentru pacientii din statele membre ale Uniunii Europene/Spatiului Economic European, titulari ai cardului european de asigurari sociale de sanatate, respectiv beneficiari ai formularelor europene emise in baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European si al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate sociala, precum si din alte state cu care Romania a incheiat acorduri, intelegeri, conventii sau protocoale internationale cu prevederi in domeniul sanatatii, care beneficiaza de servicii medicale acordate pe teritoriul Romaniei, si au obligatia sa raporteze lunar caselor de asigurari de sanatate/Casei Nationale de Asigurari de Sanatate cu care se afla in relatii contractuale documentele justificative care atesta serviciile medicale acordate pentru aceasta categorie de persoane.
Art. 11. - Atributiile ce revin potrivit prezentului contract-cadru directiilor de sanatate publica judetene si a municipiului Bucuresti sunt exercitate si de catre directiile medicale sau de structurile similare din ministerele si institutiile centrale cu retea sanitara proprie, precum si de catre autoritatile publice locale care au preluat managementul asistentei medicale spitalicesti conform legii.
(1) Toate documentele depuse in copie, necesare incheierii contractelor, sunt certificate pentru conformitate prin sintagma "conform cu originalul" si semnatura reprezentantului legal al furnizorului, pe fiecare pagina.
(2) Toate documentele necesare decontarii serviciilor medicale, a medicamentelor si a unor materiale sanitare in tratamentul ambulatoriu, precum si a dispozitivelor medicale in ambulatoriu se certifica pentru realitatea si exactitatea datelor raportate prin semnatura reprezentantilor legali ai furnizorilor.
CAPITOLUL II Dispozitii generale si conditii specifice pentru furnizorii
de servicii medicale
SECTIUNEA 1
Conditii de eligibilitate
Art. 13. - In vederea intrarii in relatii contractuale cu casele de asigurari de sanatate, furnizorii de servicii medicale trebuie sa indeplineasca urmatoarele conditii:
a) sa fie autorizati conform prevederilor legale in vigoare;
b) sa fie evaluati potrivit dispozitiilor legale in vigoare;
c) sa depuna, in vederea incheierii contractului, toate documentele necesare in termenele stabilite pentru contractare.
SECTIUNEA a 2-a
Documentele necesare incheierii contractului de furnizare
de servicii medicale
(1) Contractul de furnizare de servicii medicale dintre furnizorul de servicii medicale si casa de asigurari de sanatate se incheie de catre reprezentantul legal, pe baza urmatoarelor documente:
a) dovada de evaluare a furnizorului valabila la data incheierii contractului;
b) contul deschis la Trezoreria Statului sau la banca;
c) codul de inregistrare fiscala - codul unic de inregistrare sau codul numeric personal (copie buletin/carte de identitate), dupa caz;
d) dovada asigurarii de raspundere civila in domeniul medical pentru furnizor, valabila la data incheierii contractului;
e) dovada asigurarii de raspundere civila in domeniul medical pentru personalul care isi desfasoara activitatea la furnizor intr-o forma prevazuta de lege si care urmeaza sa fie inregistrat in contract si sa functioneze sub incidenta acestuia, valabila la data incheierii contractului;
f) dovada platii la zi a contributiei la Fond pentru asigurari sociale de sanatate si a contributiei pentru concedii si indemnizatii, efectuata conform prevederilor legale in vigoare;
g) cererea/solicitarea pentru intrare in relatie contractuala cu casa de asigurari de sanatate.
(2) In vederea incheierii contractelor de servicii medicale, casele de asigurari de sanatate solicita documentele prevazute in prezentul contract-cadru, precum si in norme.
SECTIUNEA a 3-a
Obligatiile si drepturile generale ale furnizorilor de servicii
medicale, precum si obligatiile generale ale caselor
de asigurari de sanatate
Art. 15. - In relatiile contractuale cu casele de asigurari de sanatate, furnizorii de servicii medicale au urmatoarele obligatii:
a) sa respecte criteriile de calitate a serviciilor medicale furnizate, in conformitate cu prevederile legale in vigoare;
b) sa informeze asiguratii cu privire la obligatiile furnizorului de servicii medicale si ale asiguratului referitoare la actul medical;
c) sa respecte confidentialitatea tuturor datelor si informatiilor privitoare la asigurati, precum si intimitatea si demnitatea acestora;
d) sa factureze lunar, in vederea decontarii de catre casele de asigurari de sanatate, activitatea realizata conform contractelor de furnizare de servicii medicale; factura este insotita de documentele justificative privind activitatile realizate in mod distinct, conform prevederilor prezentului contract-cadru si ale normelor de aplicare a acestuia, atat pe suport hartie, cat si in format electronic, in formatul solicitat de Casa Nationala de Asigurari de Sanatate;
e) sa raporteze caselor de asigurari de sanatate datele necesare pentru urmarirea desfasurarii activitatii in asistenta medicala, potrivit formularelor de raportare stabilite conform reglementarilor legale in vigoare;
Indaco Systems va recomanda 
f) sa asigure utilizarea formularelor cu regim special unice pe tara - bilet de trimitere catre alte specialitati sau in vederea internarii, conform prevederilor actelor normative referitoare la sistemul de asigurari sociale de sanatate;
g) sa completeze corect si la zi formularele utilizate in sistemul asigurarilor sociale de sanatate, respectiv cele privind evidentele obligatorii, cele cu regim special si cele tipizate;
h) sa respecte dreptul la libera alegere de catre asigurat a medicului si a furnizorului;
i) sa respecte programul de lucru si sa il comunice caselor de asigurari de sanatate, cu avizul conform al directiei de sanatate publica judetene sau a municipiului Bucuresti, in baza unui formular al carui model este prevazut in norme, program asumat prin contractul incheiat cu casa de asigurari de sanatate; avizul conform al directiei de sanatate publica se depune la casa de asigurari de sanatate in termen de maximum 30 de zile de la data semnarii contractului;
j) sa anunte casa de asigurari de sanatate despre modificarea oricareia dintre conditiile care au stat la baza incheierii contractului de furnizare de servicii medicale, in maximum 5 zile calendaristice de la data producerii modificarii, si sa indeplineasca in permanenta aceste conditii pe durata derularii contractelor;
k) sa asigure respectarea prevederilor actelor normative referitoare la sistemul asigurarilor sociale de sanatate;
l) sa asigure utilizarea formularului de prescriptie medicala pentru medicamente cu si fara contributie personala din sistemul asigurarilor sociale de sanatate, care este formular cu regim special, unic pe tara, sa furnizeze tratamentul adecvat si sa prescrie medicamentele cu si fara contributie personala de care beneficiaza asiguratii, corespunzatoare denumirilor comune internationale aprobate prin hotarare a Guvernului, informand in prealabil asiguratul despre tipurile si efectele terapeutice ale medicamentelor pe care urmeaza sa i le prescrie;
m) sa asigure utilizarea formularului de bilet de trimitere pentru investigatii paraclinice, care este formular cu regim special unic pe tara, si sa recomande investigatiile paraclinice in concordanta cu diagnosticul;
n) sa asigure acordarea asistentei medicale in caz de urgenta medico-chirurgicala, ori de cate ori se solicita in timpul programului de lucru, la sediul furnizorului, in limita competentei si a dotarilor existente;
o) sa asigure acordarea serviciilor medicale asiguratilor fara nicio discriminare, folosind formele cele mai eficiente de tratament;
p) sa acorde cu prioritate asistenta medicala femeii gravide si sugarilor;
q) sa afiseze intr-un loc vizibil programul de lucru, numele casei de asigurari de sanatate cu care se afla in relatie contractuala, precum si datele de contact ale acesteia: adresa, telefon, fax, e-mail, pagina web;
r) sa asigure eliberarea actelor medicale, in conditiile stabilite in norme;
s) sa solicite documentele justificative care atesta calitatea de asigurat, documente stabilite in conformitate cu prevederile legale in vigoare, in conditiile prevazute in prezentul contract-cadru si in norme;
s) sa respecte protocoalele de practica pentru prescrierea, monitorizarea si decontarea tratamentului in cazul unor afectiuni, elaborate de Casa Nationala de Asigurari de Sanatate, conform dispozitiilor legale;
t) sa utilizeze sistemul de raportare in timp real, incepand cu data la care acesta va fi pus in functiune;
t) sa asigure acordarea de asistenta medicala necesara titularilor cardului european de asigurari sociale de sanatate emis de unul dintre statele membre ale Uniunii Europene/Spatiului Economic European, in perioada de valabilitate a cardului, respectiv beneficiarilor formularelor europene emise in baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004, in aceleasi conditii ca si persoanelor asigurate in cadrul sistemului de asigurari sociale de sanatate din Romania; sa acorde asistenta medicala pacientilor din alte state cu care Romania a incheiat acorduri, intelegeri, conventii sau protocoale internationale cu prevederi in domeniul sanatatii, in conditiile prevazute de respectivele documente internationale;
u) sa utilizeze Sistemul informatic unic integrat. In situatia in care se utilizeaza un alt sistem informatic, acesta trebuie sa fie compatibil cu Sistemul informatic unic integrat, caz in care furnizorii sunt obligati sa asigure confidentialitatea in procesul de transmitere a datelor;
v) sa asigure acordarea serviciilor medicale prevazute in pachetele de servicii medicale;
w) sa incaseze sumele reprezentand fie contributia personala pentru unele servicii medicale, fie coplata pentru alte servicii medicale de care au beneficiat asiguratii, cu respectarea prevederilor legale in vigoare;
x) sa completeze formularele cu regim special utilizate in sistemul de asigurari sociale de sanatate - bilet de trimitere catre alte specialitati sau in vederea internarii, bilet de trimitere pentru investigatiile paraclinice, prescriptie medicala, cu toate datele pe care acestea trebuie sa le cuprinda conform prevederilor legale in vigoare. In cazul nerespectarii acestei obligatii, casele de asigurari de sanatate recupereaza de la acestia contravaloarea serviciilor medicale recomandate/medicamentelor cu si fara contributie personala prescrise, ce au fost efectuate/eliberate de alti furnizori in baza acestor formulare si decontate de casele de asigurari de sanatate din Fond;
y) sa recomande asiguratilor tratamentul adecvat, cu respectarea conditiilor privind modalitatile de prescriere a medicamentelor, conform unui buget orientativ, al carui mecanism de aplicare se aproba prin ordin al presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate. Criteriile care stau la baza mecanismului se stabilesc de catre o comisie mixta formata din reprezentanti ai Casei Nationale de Asigurari de Sanatate si reprezentanti ai medicilor;
z) sa reinnoiasca pe toata perioada de derulare a contractului dovada de evaluare a furnizorului, dovada asigurarii de raspundere civila in domeniul medical pentru furnizor, dovada asigurarii de raspundere civila in domeniul medical pentru personalul care isi desfasoara activitatea la furnizor.
Art. 16. - In relatiile contractuale cu casele de asigurari de sanatate, furnizorii de servicii medicale au urmatoarele drepturi:
a) sa primeasca la termenele prevazute in contract, pe baza facturii insotite de documente justificative prezentate atat pe suport hartie, cat si in format electronic, in formatul solicitat de Casa Nationala de Asigurari de Sanatate, contravaloarea serviciilor medicale contractate, efectuate, raportate si validate conform normelor, in limita valorii de contract;
b) sa fie informati de catre casele de asigurari de sanatate cu privire la conditiile de contractare a serviciilor medicale suportate din Fond si decontate de casele de asigurari de sanatate, precum si la eventualele modificari ale acestora survenite ca urmare a aparitiei unor noi acte normative, prin publicare pe pagina web a caselor de asigurari de sanatate;
c) sa incaseze contravaloarea serviciilor medicale care nu se deconteaza de casele de asigurari de sanatate din Fond, conform prevederilor legale in vigoare;
d) sa negocieze, in calitate de parte contractanta, clauzele suplimentare la contractele incheiate cu casele de asigurari de sanatate, conform si in limita prevederilor legale in vigoare;
e) sa incaseze sumele reprezentand fie contributia personala pentru unele servicii medicale, fie coplata pentru alte servicii medicale de care au beneficiat asiguratii, conform prevederilor legale in vigoare;
f) sa incaseze contravaloarea serviciilor medicale la cerere.
Art. 17. - In relatiile contractuale cu furnizorii de servicii medicale, casele de asigurari de sanatate au urmatoarele obligatii:
a) sa incheie contracte numai cu furnizorii de servicii medicale autorizati si evaluati si sa faca publice in termen de maximum 10 zile lucratoare de la data incheierii contractelor, prin afisare pe pagina web si la sediul casei de asigurari de sanatate, lista nominala a acestora, cuprinzand denumirea si valoarea de contract a fiecaruia, in cazul contractelor care au prevazuta o suma ca valoare de contract, inclusiv punctajele aferente tuturor criteriilor pe baza carora s-a stabilit valoarea de contract, si sa actualizeze permanent aceasta lista in functie de modificarile aparute, in termen de maximum 5 zile lucratoare de la data operarii acestora, conform legii;
b) sa deconteze furnizorilor de servicii medicale, la termenele prevazute in contract, pe baza facturii insotite de documente justificative prezentate atat pe suport hartie, cat si in format electronic, in formatul solicitat de Casa Nationala de Asigurari de Sanatate, contravaloarea serviciilor medicale contractate, efectuate, raportate si validate conform normelor, in limita valorii de contract;
c) sa informeze furnizorii de servicii medicale cu privire la conditiile de contractare a serviciilor medicale suportate din Fond si decontate de casele de asigurari de sanatate, precum si la eventualele modificari ale acestora survenite ca urmare a aparitiei unor noi acte normative, prin publicare pe pagina web a caselor de asigurari de sanatate;
d) sa informeze in prealabil intr-un numar de zile similar celui prevazut la art. 4 alin. (1) furnizorii de servicii medicale cu privire la conditiile de acordare a serviciilor medicale si cu privire la orice intentie de schimbare in modul de acordare a acestora, prin intermediul paginii web a casei de asigurari de sanatate, precum si prin e-mail la adresele comunicate oficial de catre furnizori, cu exceptia situatiilor impuse de actele normative;
e) sa acorde furnizorilor de servicii medicale sume care sa tina seama si de conditiile de desfasurare a activitatii in zone izolate, in conditii grele si foarte grele, pentru care sunt stabilite drepturi suplimentare, potrivit prevederilor legale in vigoare;
f) sa inmaneze la momentul finalizarii controlului procesele-verbale de constatare furnizorilor de servicii medicale sau, dupa caz, sa le comunice acestora notele de constatare intocmite in termen de maximum o zi lucratoare de la data prezentarii in vederea efectuarii controlului;
g) sa recupereze de la furnizorii care au acordat servicii medicale sumele reprezentand contravaloarea acestor servicii, precum si contravaloarea unor servicii medicale, medicamente cu si fara contributie personala, materiale sanitare si dispozitive medicale acordate de alti furnizori aflati in relatie contractuala cu casa de asigurari de sanatate, in baza biletelor de trimitere eliberate de catre acestia, in situatia in care nu au fost indeplinite conditiile pentru ca asiguratii sa beneficieze de aceste servicii. Sumele astfel obtinute se utilizeaza conform prevederilor legale in vigoare;
h) sa deduca spre solutionare organelor abilitate situatiile in care constata neconformitatea documentelor depuse de catre furnizori, pentru a caror corectitudine furnizorii depun declaratii pe propria raspundere.
(1) Serviciile care nu sunt decontate din Fond, contravaloarea acestora fiind suportata de asigurat, de unitatile care le solicita, de la bugetul de stat sau din alte surse, dupa caz, sunt urmatoarele:
a) serviciile medicale acordate in caz de boli profesionale, accidente de munca si sportive, asistenta medicala la locul de munca, asistenta medicala a sportivilor;
b) unele servicii medicale de inalta performanta, altele decat cele prevazute in norme;
c) unele servicii de asistenta stomatologica, altele decat cele prevazute in norme;
d) serviciile hoteliere cu grad inalt de confort;
e) corectiile estetice efectuate persoanelor cu varsta peste 18 ani;
f) unele medicamente, materiale sanitare si tipuri de transport, altele decat cele prevazute in norme;
g) eliberarea actelor medicale solicitate de autoritatile care prin activitatea lor au dreptul sa cunoasca starea de sanatate a asiguratilor si eliberarea de acte medicale la solicitarea asiguratilor, cu exceptia celor prevazute in norme;
h) fertilizarea in vitro;
i) transplantul de organe si tesuturi, cu exceptia grefelor de piele prevazute in norme, a serviciilor medicale aferente starii posttransplant;
j) asistenta medicala la cerere, inclusiv pentru serviciile solicitate in vederea expertizei capacitatii de munca, a incadrarii si reevaluarii gradului de handicap;
k) contravaloarea unor materiale necesare corectarii vazului si auzului: baterii pentru aparatele auditive, ochelari de vedere;
l) contributia personala din pretul medicamentelor, al unor servicii medicale si al dispozitivelor medicale;
m) serviciile medicale solicitate de asigurat;
n) unele proceduri de recuperare si de fizioterapie, altele decat cele prevazute in norme;
o) cheltuielile de personal aferente medicilor si asistentilor medicali, precum si cheltuielile cu medicamente si materiale sanitare din unitatile medico-sociale;
p) serviciile acordate in cadrul sectiilor/clinicilor de boli profesionale si cabinetelor de medicina a muncii;
q) serviciile hoteliere solicitate de pacientii ale caror afectiuni se trateaza in spitalizare de zi;
r) cheltuielile de personal pentru medici, farmacisti si medici dentisti pe perioada rezidentiatului;
s) serviciile de planificare familiala acordate de medicul de familie in cabinetele de planning familial din structura spitalului;
s) cheltuielile de personal pentru medicii si personalul sanitar din unitatile sau sectiile de spital cu profil de recuperare distrofici, recuperare si reabilitare neuropsihomotorie sau pentru copiii bolnavi de HIV/SIDA, reorganizate potrivit legii;
t) activitatile care prezinta un interes deosebit pentru realizarea strategiei de sanatate publica: dispensare TBC, laboratoare de sanatate mintala, respectiv centre de sanatate mintala si stationar de zi psihiatrie;
t) cheltuielile prevazute la art. 93 alin. (5) si, dupa caz, alin. (51) din Legea nr. 95/2006, cu modificarile si completarile ulterioare, pentru unitatile de primire a urgentelor si compartimentele de primire a urgentelor cuprinse in structura organizatorica a spitalelor de urgenta, aprobate in conditiile legii.
(2) Contributia personala prevazuta la alin. (1) lit. l) se stabileste prin norme.
SECTIUNEA a 4-a
Conditii de reziliere, incetare si suspendare a contractelor
de furnizare de servicii medicale
Art. 19. - Contractul de furnizare de servicii medicale se reziliaza de plin drept printr-o notificare scrisa a casei de asigurari de sanatate, in termen de maximum 5 zile calendaristice de la data aprobarii acestei masuri, conform prevederilor legale in vigoare, ca urmare a constatarii urmatoarelor situatii:
a) daca furnizorul de servicii medicale nu incepe activitatea in termen de cel mult 30 de zile calendaristice de la data semnarii contractului de furnizare de servicii medicale;
b) daca din motive imputabile furnizorului acesta isi intrerupe activitatea pe o perioada mai mare de 30 de zile calendaristice;
c) expirarea perioadei de 30 de zile calendaristice de la revocarea de catre organele in drept a autorizatiei de functionare/autorizatiei sanitare de functionare sau a documentului similar, respectiv de la incetarea valabilitatii acestora;
d) expirarea perioadei de 30 de zile calendaristice de la revocarea de catre organele in drept a dovezii de evaluare a furnizorului;
e) nerespectarea termenelor de depunere a facturilor insotite de documentele justificative privind activitatile realizate conform contractului, in vederea decontarii de catre casele de asigurari de sanatate a serviciilor realizate, pentru o perioada de doua luni consecutive in cadrul unui trimestru, respectiv 3 luni intr-un an;
f) refuzul furnizorilor de a pune la dispozitia organelor de control ale Casei Nationale de Asigurari de Sanatate si ale caselor de asigurari de sanatate actele de evidenta financiar-contabila a serviciilor furnizate conform contractelor incheiate si documentele justificative privind sumele decontate din Fond;
g) la a doua constatare a nerespectarii oricareia dintre obligatiile contractuale prevazute la art. 15 lit. a), c), j), l), m), n), r), s), t), u) si v), precum si a faptului ca serviciile raportate conform contractului in vederea decontarii acestora nu au fost efectuate cu recuperarea contravalorii acestor servicii;
h) la a patra constatare a nerespectarii oricareia dintre obligatiile prevazute la art. 15 lit. b), e), f), g), h), i), k), o), p), q), s) si t);
i) daca se constata nerespectarea programului de lucru prevazut in contract prin lipsa nejustificata a medicului timp de 3 zile consecutive, in cazul cabinetelor medicale individuale; in cazul celorlalte forme de organizare a cabinetelor medicale, inclusiv ambulatoriul integrat, contractul se modifica in mod corespunzator prin excluderea medicului/medicilor in cazul carora s-a constatat nerespectarea nejustificata a programului de lucru timp de 3 zile consecutive.
Art. 20. - Contractul de furnizare de servicii medicale inceteaza in urmatoarele situatii:
a) de drept la data la care a intervenit una dintre urmatoarele situatii:
a1) furnizorul de servicii medicale isi inceteaza activitatea in raza administrativ-teritoriala a casei de asigurari de sanatate cu care se afla in relatie contractuala;
a2) incetarea prin faliment, dizolvare cu lichidare, lichidare, desfiintare sau reprofilare a furnizorilor de servicii medicale, dupa caz;
a3) incetarea definitiva a activitatii casei de asigurari de sanatate;
b) din motive imputabile furnizorului, prin reziliere;
c) acordul de vointa al partilor;
d) denuntarea unilaterala a contractului de catre reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale sau al casei de asigurari de sanatate, printr-o notificare scrisa, cu 30 de zile calendaristice anterioare datei de la care se doreste incetarea contractului, cu indicarea motivului si a temeiului legal;
e) denuntarea unilaterala a contractului de catre reprezentantul legal al casei de asigurari de sanatate printr-o notificare scrisa privind expirarea termenului de suspendare a contractului in conditiile art. 21 alin. (1) lit. a) - cu exceptia revocarii dovezii de evaluare a furnizorului.
(1) Contractul de furnizare de servicii medicale se suspenda la data la care a intervenit una dintre urmatoarele situatii:
a) incetarea valabilitatii sau revocarea de catre autoritatile competente a oricaruia dintre documentele prevazute la art. 14 alin. (1) lit. a)-c) si nerespectarea obligatiei prevazute la art. 15 lit. z), cu conditia ca furnizorul sa faca dovada demersurilor intreprinse pentru actualizarea acestuia; suspendarea opereaza pentru o perioada de maximum 30 de zile calendaristice de la data incetarii valabilitatii/revocarii acestuia;
b) in cazurile de forta majora confirmate de autoritatile publice competente, pana la incetarea cazului de forta majora, dar nu mai mult de 6 luni, sau pana la data ajungerii la termen a contractului;
c) la solicitarea furnizorului, pentru motive obiective, pe baza de documente justificative prezentate casei de asigurari de sanatate;
d) nerespectarea de catre furnizorii de servicii medicale a termenelor de plata a contributiei la Fond, constatata de catre casele de asigurari de sanatate din evidentele proprii sau ca urmare a controalelor efectuate la furnizori, pana la data la care acestia isi achita obligatiile la zi sau pana la data ajungerii la termen a contractului; suspendarea se face dupa 30 de zile calendaristice de la data la care casa de asigurari de sanatate a efectuat ultima plata catre furnizor.
(2) Decontarea serviciilor medicale contractate, efectuate, raportate si validate conform contractelor incheiate se suspenda de la data de inregistrare a documentului prin care se constata nesolutionarea pe cale amiabila a unor litigii intre partile contractante doar pana la data la care contravaloarea acestor servicii medicale atinge valoarea concurenta sumei care a facut obiectul litigiului, in conditiile stabilite prin norme.
SECTIUNEA a 5-a
Conditii speciale
(1) Pentru categoriile de persoane prevazute in legi speciale, casele de asigurari de sanatate deconteaza serviciile medicale, in conditiile prevazute in norme, cu respectarea prevederilor art. 213 alin. (1) lit. c) si d) din Legea nr. 95/2006, cu modificarile si completarile ulterioare.
(2) Pentru asiguratii prevazuti la art. 218 alin. (3) din Legea nr. 95/2006, cu modificarile si completarile ulterioare, din Fond se suporta contravaloarea serviciilor medicale acordate acestora ca oricarui alt asigurat, iar suma aferenta contributiei personale prevazute la unele servicii medicale, respectiv coplata pentru alte servicii medicale de care au beneficiat asiguratii, stabilite conform prevederilor legale in vigoare, se suporta din bugetele ministerelor si institutiilor respective.
SECTIUNEA a 6-a
Asistenta medicala primara - conditii specifice
1. Conditii de eligibilitate a furnizorilor de servicii medicale in asistenta medicala primara
(1) Asistenta medicala primara se asigura de catre medicii care au dreptul sa desfasoare activitate ca medici de familie potrivit Legii nr. 95/2006, cu modificarile si completarile ulterioare, in cabinete medicale organizate conform prevederilor legale in vigoare, inclusiv cabinete medicale care functioneaza in structura sau in coordonarea unor unitati sanitare apartinand ministerelor si institutiilor centrale cu retea sanitara proprie, ca furnizori de servicii medicale in asistenta medicala primara, autorizati si evaluati potrivit dispozitiilor legale in vigoare.
(2) La contractare, furnizorul prezinta lista cuprinzand persoanele inscrise la medicul de familie titular, in cazul cabinetelor medicale individuale, si listele cuprinzand persoanele inscrise la fiecare medic de familie pentru care reprezentantul legal incheie contract de furnizare de servicii medicale, in cazul celorlalte forme de organizare a cabinetelor medicale. Listele vor fi raportate pe suport hartie si in format electronic, in cazul contractelor incheiate de furnizori pentru medicii nou-veniti, si numai in format electronic, pentru medicii care au fost in relatie contractuala cu casa de asigurari de sanatate in anul precedent. Furnizorii care prezinta la contractare lista/listele numai in format electronic au obligatia sa depuna si o declaratie pe propria raspundere privind corectitudinea datelor de identificare ale persoanelor inscrise pe lista la momentul incetarii termenului de valabilitate a contractului anterior, din punctul de vedere al conformitatii si valabilitatii acesteia/acestora. Modelul unic de declaratie este prevazut in norme.
Indaco Systems va recomanda
(3) Necesarul de medici de familie cu liste, atat pentru mediul urban, cat si pentru mediul rural, precum si numarul minim de persoane de pe listele medicilor de familie din mediul rural, pentru care se incheie contractul de furnizare de servicii medicale din asistenta medicala primara, cu exceptia situatiei furnizorilor care functioneaza in structura sau in coordonarea unor unitati sanitare apartinand ministerelor si institutiilor centrale cu retea sanitara proprie, se stabilesc pe unitati administrativ-teritoriale/zona de catre o comisie formata din reprezentanti ai caselor de asigurari de sanatate, directiilor de sanatate publica, ai colegiilor teritoriale ale medicilor, ai patronatului judetean al medicilor de familie si ai asociatiei profesionale judetene a medicilor de familie, pe baza unor criterii care se aproba prin ordin al ministrului sanatatii si al presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate. Criteriile aprobate in conditiile legii se publica pe pagina web a Casei Nationale de Asigurari de Sanatate si a caselor de asigurari de sanatate. La lucrarile comisiei poate participa, cu rol consultativ, si un reprezentant al administratiei publice locale, dupa caz.
(4) Comisia pentru stabilirea necesarului de medici si a numarului minim de persoane inscrise pe lista medicului de familie, prevazuta la alin. (3), se constituie prin act administrativ al presedintelui-director general al casei de asigurari de sanatate ca urmare a desemnarii reprezentantilor institutiilor mentionate la alin. (3) de catre conducatorii acestora si functioneaza in baza unui regulament-cadru de organizare si functionare unitar la nivel national, aprobat prin ordin al ministrului sanatatii si al presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate. Regulamentul-cadru aprobat in conditiile legii se publica pe pagina web a Casei Nationale de Asigurari de Sanatate si a caselor de asigurari de sanatate.
(5) In localitatile urbane numarul minim de persoane inscrise pe listele medicilor de familie, pentru care se incheie contractul de furnizare de servicii medicale, este de 1.000, cu exceptia zonelor neacoperite din punctul de vedere al numarului necesar de medici de familie, zone stabilite de comisia prevazuta la alin. (3).
(6) Pentru medicii de familie al caror numar de persoane inscrise pe listele proprii se mentine timp de 6 luni consecutive la un nivel mai mic cu 20% din numarul minim de persoane inscrise pe lista, stabilit pentru unitatea administrativ-teritoriala/zona respectiva de catre comisia constituita conform alin. (3), in situatia cabinetelor medicale individuale, contractul poate inceta, in conditiile legii, prin denuntare unilaterala de catre reprezentantul legal al casei de asigurari de sanatate.
Pentru celelalte forme de organizare a cabinetelor medicale, medicii de familie respectivi pot fi exclusi din contract prin modificarea acestuia. Persoanele inscrise pe listele acestora pot opta pentru alti medici de familie aflati in relatie contractuala cu o casa de asigurari de sanatate.
(7) Numarul minim de persoane de pe listele medicilor de familie care isi desfasoara activitatea in cabinete medicale care functioneaza in structura sau in coordonarea unor unitati sanitare apartinand ministerelor si institutiilor centrale cu retea sanitara proprie se stabileste prin normele proprii de aplicare a prezentului contract-cadru, adaptate la specificul organizarii asistentei medicale.
(8) Furnizorii de servicii medicale din asistenta medicala primara depun la contractare, pe langa documentele prevazute la art. 14, si urmatoarele documente, dupa cum urmeaza:
a) lista privind evidenta bolnavilor cu afectiunile cronice prevazute in norme;
b) declaratie pe propria raspundere privind corectitudinea datelor de identificare ale persoanelor inscrise pe lista la momentul incetarii termenului de valabilitate a contractului anterior, din punctul de vedere al conformitatii si valabilitatii acesteia, pentru medicii care au fost in relatie contractuala cu casa de asigurari de sanatate in anul precedent.
(9) Pentru asigurarea calitatii asistentei medicale, numarul maxim de persoane inscrise pe lista medicului de familie este de 2.200. Conditiile acordarii si decontarii serviciilor medicale se stabilesc prin norme.
(1) Furnizorul, prin reprezentantul sau legal, indiferent de forma sa de organizare, incheie pentru medicii de familie pe care ii reprezinta contract cu casa de asigurari de sanatate in a carei raza administrativ-teritoriala isi are sediul cabinetul medical sau cu o casa de asigurari de sanatate limitrofa, respectiv cu Casa Asigurarilor de Sanatate a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritatii Judecatoresti sau Casa Asigurarilor de Sanatate a Ministerului Transporturilor, Constructiilor si Turismului, dupa caz.
(2) Un medic de familie figureaza intr-un singur contract al unui furnizor de servicii medicale din asistenta medicala primara si se poate regasi in contract cu o singura casa de asigurari de sanatate.
(3) In cadrul relatiei contractuale cu o casa de asigurari de sanatate, conform alin. (2), furnizorul incheie un singur contract.
Art. 25. - Pentru realizarea unor servicii aditionale care necesita dotari speciale, medicii de familie pot incheia contracte cu furnizori de servicii medicale organizati conform prevederilor legale in vigoare, in conditiile prevazute in norme.
(1) Asiguratii in varsta de peste 18 ani au dreptul de a efectua un control medical pentru prevenirea bolilor cu consecinte majore in ceea ce priveste morbiditatea si mortalitatea, in conditiile prevazute in norme.
(2) Ca urmare a controlului medical, medicul de familie va incadra asiguratul intr-o grupa de risc si va consemna acest lucru in fisa medicala.
Art. 27. - Cabinetele medicale vor functiona cu minimum un asistent medical, indiferent de numarul de asigurati inscrisi pe lista.
2. Programul de lucru al furnizorilor de servicii medicale din asistenta medicala primara
Art. 28. - Furnizorii de servicii medicale din asistenta medicala primara acorda servicii medicale in cadrul programului de lucru stabilit de catre acestia, cu respectarea prevederilor legale in vigoare.
Art. 29. - Programul de activitate saptamanal al cabinetului medical individual, precum si al fiecarui medic de familie cu lista proprie care isi desfasoara activitatea in alte forme de organizare a cabinetelor medicale, organizat in functie de conditiile specifice din zona, trebuie sa asigure 35 de ore pe saptamana, repartizarea acestuia pe zile si ore fiind stabilita in functie de conditiile specifice din zona. In cabinetele medicale si/sau in localitatile unde isi desfasoara activitatea cel putin 2 medici de familie cu lista proprie, acordarea asistentei medicale se va asigura atat dimineata, cat si dupa-amiaza.
Art. 30. - Pentru perioadele de absenta a medicilor de familie se organizeaza preluarea activitatii medicale de catre un alt medic de familie. Conditiile de inlocuire se stabilesc prin norme.
3. Medicii de familie nou-veniti intr-o localitate
(1) Medicul de familie nou-venit intr-o localitate beneficiaza lunar, in baza unei conventii de furnizare de servicii medicale, similara contractului de furnizare de servicii medicale, incheiata intre reprezentantul legal al cabinetului medical si casa de asigurari de sanatate, pentru o perioada de maximum 3 luni, perioada considerata necesara pentru intocmirea listei, de un venit care este format din:
a) o suma echivalenta cu media dintre salariul maxim si cel minim prevazute in sistemul sanitar bugetar pentru gradul profesional obtinut, la care se aplica ajustarile prevazute in norme;
b) o suma necesara pentru cheltuielile de administrare si functionare a cabinetului medical, inclusiv pentru cheltuieli de personal aferente personalului angajat, cheltuieli cu medicamentele si materialele sanitare pentru trusa de urgenta, egala cu venitul medicului respectiv, stabilita potrivit lit. a), inmultit cu 1,5.
(2) Daca la sfarsitul celor 3 luni medicul de familie nou-venit nu a inscris numarul minim de persoane pe lista stabilit conform art. 23 alin. (3) si (5), casa de asigurari de sanatate incheie contract de furnizare de servicii medicale cu acesta pentru lista pe care si-a constituit-o pana la data incheierii contractului, cu obligatia din partea medicului de familie nou-venit ca in termen de maximum 3 luni de la data incheierii contractului sa inscrie numarul minim de persoane beneficiare ale pachetelor de servicii medicale stabilit conform art. 23 alin. (3) si (5). In caz contrar, contractul incheiat intre medicul de familie nou-venit si casa de asigurari de sanatate poate inceta la expirarea celor 3 luni, in conditiile art. 23 alin. (6).
(1) Medicul de familie care preia un praxis de medicina de familie existent, in conditiile legii, preia drepturile si obligatiile contractuale in aceleasi conditii ca si detinatorul anterior de praxis, la data preluarii acestuia.
(2) Medicul de familie care preia un praxis de medicina de familie, pentru respectarea dreptului asiguratilor cu privire la alegerea medicului de familie, are obligatia sa anunte asiguratii despre dreptul acestora de a opta sa ramana sau nu pe lista sa, in primele 6 luni de la data incheierii contractului cu casa de asigurari de sanatate. Analiza cazurilor de preluare a unui praxis in ceea ce priveste respectarea obligatiei prevazute mai sus se face de catre comisia constituita conform art. 23 alin. (3).
(3) Modificarile ce pot interveni in activitatea unui cabinet medical, indiferent de forma de organizare a furnizorului, ca urmare a infiintarii unui punct de lucru rezultat prin preluarea unui praxis pot face obiectul contractului incheiat cu casa de asigurari de sanatate, in conditiile prezentului contract-cadru, la solicitarea reprezentantului legal al acestuia, in conditiile prevazute in norme.
4. Obligatiile furnizorilor de servicii medicale din asistenta medicala primara si ale caselor de asigurari de sanatate
Art. 33. - In relatiile contractuale cu casele de asigurari de sanatate, pe langa obligatiile generale prevazute la art. 15, furnizorii de servicii medicale in asistenta medicala primara au urmatoarele obligatii:
a) sa acorde servicii medicale de profilaxie, preventie, curative, de urgenta si de suport in limita competentei profesionale;
b) sa actualizeze lista proprie cuprinzand persoane inscrise ori de cate ori apar modificari in cuprinsul acesteia, in functie de miscarea lunara, si sa comunice aceste modificari caselor de asigurari de sanatate; sa actualizeze lista proprie in functie de comunicarile transmise de casele de asigurari de sanatate; sa comunice caselor de asigurari de sanatate datele de identificare a persoanelor carora li s-au acordat serviciile medicale;
c) sa inscrie din oficiu copiii care nu au fost inscrisi pe lista unui medic de familie, odata cu prima consultatie a copilului bolnav in localitatea de domiciliu sau, dupa caz, de resedinta a acestuia. Nou-nascutul va fi inscris pe lista medicului de familie care a ingrijit gravida, imediat dupa nasterea copilului, daca parintii nu au alta optiune exprimata in scris;
d) sa inscrie pe lista proprie gravidele si lehuzele neinscrise pe lista unui medic de familie, la prima consultatie in localitatea de domiciliu sau, dupa caz, de resedinta a acestora;
e) sa nu refuze inscrierea pe lista a copiilor, la solicitarea parintilor sau a apartinatorilor legali;
f) sa respecte dreptul asiguratului de a-si schimba medicul de familie dupa expirarea a cel putin 6 luni de la data inscrierii pe lista acestuia; in situatia in care nu se respecta aceasta obligatie, la sesizarea asiguratului, casa de asigurari de sanatate cu care furnizorul a incheiat contract de furnizare de servicii medicale va efectua actualizarea listei medicului de familie de la care asiguratul doreste sa plece, prin eliminarea asiguratului de pe lista. Schimbarea medicului de familie se face pe baza cererii de transfer, conform modelului si conditiilor prevazute in norme;
g) sa prescrie medicamente cu sau fara contributie personala si, dupa caz, unele materiale sanitare, precum si investigatii paraclinice numai ca o consecinta a actului medical propriu. Exceptie fac situatiile in care pacientul urmeaza o schema de tratament stabilita pentru o perioada mai mare de 30 de zile calendaristice, initiata de catre medicul de specialitate aflat in relatie contractuala cu casa de asigurari de sanatate, prin prescrierea primei retete pentru medicamente cu sau fara contributie personala si, dupa caz, pentru unele materiale sanitare, precum si situatiile in care medicul de familie prescrie medicamente la recomandarea medicului de medicina a muncii. Pentru aceste cazuri, medicul de specialitate din ambulatoriu, precum si medicul de medicina a muncii sunt obligati sa comunice recomandarile formulate, folosind exclusiv formularul tipizat de scrisoare medicala, iar la externarea din spital recomandarile vor fi comunicate utilizandu-se formularul tipizat de scrisoare medicala sau biletul de iesire din spital, cu obligatia ca acesta sa contina explicit toate elementele prevazute in scrisoarea medicala. Modelul formularului tipizat de scrisoare medicala este stabilit prin norme. Pentru persoanele care se incadreaza in Programul pentru compensarea in procent de 90% a pretului de referinta al medicamentelor acordate pensionarilor cu venituri realizate numai din pensii de pana la 700 lei/luna, medicul de familie prescrie medicamentele recomandate de catre alti medici aflati in relatie contractuala cu casele de asigurari de sanatate numai daca acestea au fost comunicate pe baza scrisorii medicale; in situatia in care medicul de familie prescrie medicamente cu si fara contributie personala la recomandarea altor medici, conform celor de mai sus, responsabilitatea prescrierii revine exclusiv medicului/medicilor care a/au indicat tratamentul;
h) sa recomande dispozitive medicale de protezare stomii si incontinenta urinara numai ca urmare a scrisorii medicale comunicate de catre medicul de specialitate aflat in relatie contractuala cu casa de asigurari de sanatate;
i) sa intocmeasca bilet de trimitere catre societati de turism balnear si de recuperare si sa consemneze in acest bilet sau sa ataseze, in copie, rezultatele investigatiilor efectuate in regim ambulatoriu, precum si data la care au fost efectuate, pentru completarea tabloului clinic al pacientului pentru care face trimiterea; in situatia atasarii la biletul de trimitere a rezultatelor investigatiilor, medicul va mentiona pe biletul de trimitere ca a anexat rezultatele investigatiilor si va informa asiguratul asupra obligativitatii de a le prezenta medicului caruia urmeaza sa i se adreseze;
j) sa organizeze la nivelul cabinetului evidenta bolnavilor cu afectiunile cronice prevazute in norme si sa raporteze aceasta evidenta casei de asigurari de sanatate, atat la contractare - lista, cat si modificarile ulterioare privind miscarea lunara a bolnavilor cronici. Conditiile desfasurarii acestei activitati si lista afectiunilor cronice se stabilesc prin norme;
k) in cazul incetarii/rezilierii contractului/conventiei, respectiv al excluderii medicului/medicilor din contractul/conventia incheiat/incheiata cu casa de asigurari de sanatate, furnizorii de servicii medicale din asistenta medicala primara sunt obligati sa anunte casele de asigurari de sanatate referitor la predarea documentelor medicale, conform prevederilor legale in vigoare, catre medicii de familie pentru care au optat persoanele care au fost inscrise pe listele medicului/medicilor si care nu se mai afla in relatie contractuala cu casa de asigurari de sanatate;
l) sa intocmeasca liste de prioritate pentru serviciile medicale programabile, daca este cazul;
m) sa informeze persoanele asigurate in varsta de peste 18 ani inscrise pe lista sa cu privire la dreptul acestora de a efectua un control medical pentru prevenirea bolilor cu consecinte majore in morbiditate si mortalitate, in conditiile legii;
n) sa efectueze si sa raporteze vaccinarile obligatorii prevazute in cadrul Programului national de imunizare al Ministerului Sanatatii;
o) sa informeze parintii asupra vaccinarilor si tipurilor de vaccinuri acordate in cadrul Programului national de imunizare al Ministerului Sanatatii; in cazul in care medicul recomanda parintelui efectuarea unui alt tip de vaccin decat cel asigurat in cadrul Programului national de imunizari, acesta are obligatia de a solicita consimtamantul informat al parintelui pentru utilizarea, respectiv administrarea vaccinului recomandat, in conformitate cu prevederile legale in vigoare;
p) sa asigure realizarea altor vaccinari recomandate si reglementate de Ministerul Sanatatii ca actiuni prioritare de sanatate publica.
Art. 34. - In relatiile contractuale cu furnizorii de servicii medicale din asistenta medicala primara, pe langa obligatiile generale prevazute la art. 17, casele de asigurari de sanatate au urmatoarele obligatii:
a) sa confirme sub semnatura, la inceputul contractului anual, lista persoanelor inscrise pe lista, iar lunar, in vederea actualizarii listelor proprii, sa comunice in scris si sub semnatura lista cu persoanele care nu mai indeplinesc conditiile de asigurat si persoanele nou-asigurate intrate pe lista, in conditiile legii;
b) sa faca publica valoarea definitiva a punctului pe serviciu, rezultata in urma regularizarii trimestriale, valorile fondurilor aprobate in trimestrul respectiv pentru plata punctelor per capita si per serviciu, prin afisare atat la sediul caselor de asigurari de sanatate, cat si pe pagina electronica a acestora, incepand cu ziua urmatoare transmiterii acesteia de catre Casa Nationala de Asigurari de Sanatate, precum si numarul total national de puncte realizate, atat per capita, cat si pe serviciu, afisat pe pagina web a Casei Nationale de Asigurari de Sanatate;
c) sa tina evidenta distincta a persoanelor de pe listele medicilor de familie cu care au incheiate contracte de furnizare de servicii medicale, in functie de casele de asigurari de sanatate la care acestia se afla in evidenta. Pentru asiguratii care se afla in evidenta Casei Asigurarilor de Sanatate a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritatii Judecatoresti si a Casei Asigurarilor de Sanatate a Ministerului Transporturilor, Constructiilor si Turismului si care sunt inscrisi pe listele medicilor de familie care au contracte cu casele de asigurari de sanatate judetene sau a municipiului Bucuresti, confirmarea calitatii de asigurat se face de Casa Asigurarilor de Sanatate a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritatii Judecatoresti si de Casa Asigurarilor de Sanatate a Ministerului Transporturilor, Constructiilor si Turismului, pe baza de tabel centralizator transmis lunar, atat pe suport hartie, cat si in format electronic. Pentru persoanele beneficiare ale pachetelor de servicii medicale care se afla in evidenta caselor de asigurari de sanatate judetene sau a municipiului Bucuresti si care sunt inscrise pe listele medicilor de familie aflati in relatie contractuala cu Casa Asigurarilor de Sanatate a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritatii Judecatoresti, respectiv cu Casa Asigurarilor de Sanatate a Ministerului Transporturilor, Constructiilor si Turismului, confirmarea dreptului de asigurare se face de catre casele de asigurari de sanatate judetene sau a municipiului Bucuresti, pe baza de tabel centralizator transmis lunar, atat pe suport hartie, cat si in format electronic;
d) sa informeze asiguratii cu privire la dreptul acestora de a efectua controlul medical, prin toate mijloacele de care dispun;
e) sa contracteze, respectiv sa deconteze contravaloarea investigatiilor medicale paraclinice numai daca medicii de familie au competenta legala necesara si au in dotarea cabinetului aparatura medicala corespunzatoare pentru realizarea acestora in conditiile prevazute in norme;
f) sa contracteze servicii medicale, respectiv sa deconteze serviciile medicale efectuate, raportate si validate, prevazute in lista serviciilor medicale pentru care plata se efectueaza prin tarif pe serviciu medical, in conditiile stabilite prin norme;
g) sa monitorizeze perioadele de absenta a medicilor de familie pentru care inlocuirea se asigura pe baza de reciprocitate pentru perioada cumulata de maximum 60 de zile calendaristice pe an;
h) sa aduca la cunostinta furnizorilor de servicii medicale cu care se afla in relatie contractuala numele si codul de parafa ale medicilor care nu mai sunt in relatie contractuala cu casa de asigurari de sanatate.
5. Decontarea serviciilor medicale din asistenta medicala primara
Art. 35. - Modalitatile de plata a furnizorilor de servicii medicale in asistenta medicala primara sunt:
a) tarif pe persoana asigurata - per capita;
b) tarif pe serviciu medical.
(1) Decontarea serviciilor medicale in asistenta medicala primara se face prin:
a) plata prin tarif pe persoana asigurata; suma cuvenita se stabileste in raport cu numarul de puncte, calculat in functie de numarul persoanelor inscrise pe lista proprie, conform structurii pe grupe de varsta, ajustat in conditiile prevazute prin norme, numarul de puncte aferent fiecarei grupe de varsta, ajustat in functie de gradul profesional si de conditiile in care se desfasoara activitatea si cu valoarea unui punct per capita, stabilite prin norme. Criteriile de incadrare a cabinetelor medicale in functie de conditiile in care se desfasoara activitatea se aproba prin ordin al ministrului sanatatii si al presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate. Numarul de puncte acordat pe durata unui an pentru fiecare persoana corespunde asigurarii de catre furnizorul de servicii medicale a unor servicii medicale profilactice, curative, de urgenta si a unor activitati de suport. Serviciile medicale care se asigura prin plata per capita si conditiile in care acestea se acorda se stabilesc prin norme. Numarul de puncte acordat pe durata unui an in functie de numarul de persoane inscrise pe lista proprie se ajusteaza gradual, cu exceptia zonelor defavorizate, in conditiile prevazute in norme. Valoarea punctului per capita este unica pe tara, se calculeaza de Casa Nationala de Asigurari de Sanatate, este prevazuta in norme si este asigurata pe durata valabilitatii contractului de furnizare de servicii medicale incheiat;
b) plata prin tarif pe serviciu medical, stabilit in functie de numarul de servicii medicale si de valoarea minima garantata a unui punct per serviciu. Numarul de puncte aferent serviciului medical, ajustat in functie de gradul profesional, modalitatea de calcul al valorii definitive pentru un punct per serviciu si nivelul valorii minime garantate pentru un punct per serviciu se stabilesc prin norme. Valoarea definitiva a unui punct per serviciu este unica pe tara si se calculeaza de Casa Nationala de Asigurari de Sanatate prin regularizare trimestriala, conform normelor, pana la data de 25 a lunii urmatoare incheierii fiecarui trimestru. Aceasta valoare nu poate fi mai mica decat valoarea minima garantata pentru un punct, prevazuta in norme si asigurata pe durata valabilitatii contractului de furnizare de servicii medicale incheiat.
(2) Pentru stabilirea valorii unui punct per capita si a valorii minime garantate pentru un punct per serviciu, fondul aferent asistentei medicale primare la nivel national pentru anii 2011-2012 are urmatoarea structura:
a) sumele necesare pentru plata medicilor nou-veniti intr-o localitate care desfasoara activitate in cabinete medicale in conditiile stabilite prin norme;
b) 50% pentru plata per capita si 50% pentru plata pe serviciu, dupa retinerea sumelor prevazute la lit. a).
(3) Pentru stabilirea valorii definitive a unui punct per serviciu, fondul anual aferent asistentei medicale primare se defalcheaza trimestrial.
(4) Valoarea definitiva a unui punct per serviciu medical se stabileste trimestrial pana la data de 25 a lunii urmatoare incheierii fiecarui trimestru, ca raport intre fondul aferent pentru trimestrul respectiv pentru plata per serviciu a medicilor de familie si numarul de puncte per serviciu medical efectiv realizate, si reprezinta valoarea definitiva a unui punct pe serviciu medical unica pe tara pentru trimestrul respectiv.
(5) Fondul trimestrial luat in calcul la stabilirea valorii definitive a unui punct per serviciu medical se determina astfel: din fondul aferent asistentei medicale primare pentru trimestrul respectiv se scade suma pentru plata per capita, precum si venitul cabinetelor medicale in care isi desfasoara activitatea medicii de familie nou-veniti intr-o localitate, pentru o perioada de maximum 3 luni, perioada pentru care medicul de familie are incheiata o conventie de furnizare de servicii medicale cu casa de asigurari de sanatate.
Indaco Systems va recomanda
(1) Casele de asigurari de sanatate au obligatia sa deconteze in termen de maximum 20 de zile calendaristice de la incheierea fiecarei luni contravaloarea serviciilor medicale furnizate potrivit contractelor incheiate intre furnizorii de servicii medicale din asistenta medicala primara si casele de asigurari de sanatate, la valoarea pentru un punct per capita, respectiv la valoarea minima garantata pentru un punct per serviciu, iar regularizarea trimestriala se face la valoarea definitiva pentru un punct per serviciu, pana la data de 30 a lunii urmatoare incheierii trimestrului.
(2) Furnizorii vor depune lunar, pana la termenul prevazut in contractul de furnizare de servicii medicale incheiat cu casa de asigurari de sanatate, documentele necesare decontarii serviciilor medicale furnizate in luna anterioara, potrivit normelor.
Art. 38. - Raportarea eronata a unor servicii medicale se regularizeaza conform normelor, la regularizare avandu-se in vedere si serviciile medicale omise la raportare in perioadele in care au fost realizate.
6. Sanctiuni, conditii de reziliere, suspendare si incetare a contractelor
(1) In cazul in care in derularea contractului se constata nerespectarea programului de lucru prevazut in contract, precum si prescrieri de medicamente cu si fara contributie personala din partea asiguratului si ale unor materiale sanitare si/sau recomandari de investigatii paraclinice, care nu sunt in conformitate cu reglementarile legale in vigoare aplicabile in domeniul sanatatii, inclusiv prescriere de medicamente cu si fara contributie personala din partea asiguratului fara aprobarea comisiilor de la nivelul caselor de asigurari de sanatate/Casei Nationale de Asigurari de Sanatate, acolo unde este cazul, precum si transcrierea de prescriptii medicale pentru medicamente cu sau fara contributie personala a asiguratului si pentru unele materiale sanitare, precum si de investigatii paraclinice care sunt consecinte ale unor acte medicale prestate de alti medici, in alte conditii decat cele prevazute la art. 33 lit. g), se diminueaza valoarea punctului per capita, respectiv suma stabilita conform art. 31 in cazul medicilor nou-veniti intr-o localitate, pentru luna in care s-au produs aceste situatii, pentru medicii de familie la care acestea au fost inregistrate, dupa cum urmeaza:
a) la prima constatare, cu 10%;
b) la a doua constatare, cu 20%;
c) la a treia constatare, cu 30%.
(2) In cazul in care in derularea contractului se constata nerespectarea obligatiilor prevazute la art. 15 lit. b), e)-h), k), o)-q), s) si t) si la art. 33 lit. a)-e), j) si l), se diminueaza valoarea punctului per capita, respectiv suma stabilita conform art. 31 in cazul medicilor nou-veniti intr-o localitate, pentru luna in care s-au produs aceste situatii, pentru medicii de familie la care se inregistreaza aceste situatii, dupa cum urmeaza:
a) la prima constatare, cu 10%;
b) la a doua constatare, cu 20%;
c) la a treia constatare, cu 30%.
(3) In cazul in care in derularea contractului se constata nerespectarea obligatiilor prevazute la 15 lit. a), c), j), l), m), n), r), s) si t)-v) si la art. 33 lit. n), o) si p), precum si ca in urma controlului efectuat de catre serviciile specializate ale caselor de asigurari de sanatate serviciile raportate conform contractului in vederea decontarii acestora nu au fost efectuate, cu recuperarea contravalorii acestor servicii, se diminueaza cu 30% valoarea punctului per capita, respectiv suma stabilita conform art. 31 in cazul medicilor nou-veniti intr-o localitate, pentru luna in care s-au produs aceste situatii, pentru medicii de familie la care se inregistreaza aceste situatii.
(4) Retinerea sumei conform prevederilor alin. (1)-(3) se face din prima plata care urmeaza a fi efectuata, pentru furnizorii care sunt in relatie contractuala cu casele de asigurari de sanatate.
(5) Recuperarea sumei conform prevederilor alin. (1)-(3) se face prin plata directa sau executare silita pentru furnizorii care nu mai sunt in relatie contractuala cu casa de asigurari de sanatate.
(6) Sumele incasate la nivelul caselor de asigurari de sanatate in conditiile alin. (1)-(3) se utilizeaza conform prevederilor legale in vigoare.
(7) Pentru cazurile prevazute la alin. (1)-(3), casele de asigurari de sanatate tin evidenta distinct pe fiecare medic de familie.
Art. 40. - Contractul de furnizare de servicii medicale se reziliaza de plin drept printr-o notificare scrisa a casei de asigurari de sanatate, in termen de maximum 5 zile calendaristice de la data aprobarii acestei masuri, ca urmare a constatarii situatiilor prevazute la art. 19, precum si in urmatoarele situatii:
a) odata cu prima constatare dupa aplicarea de 3 ori in cursul unui an a masurilor prevazute la art. 39 alin. (1) si (2) pentru fiecare situatie, precum si odata cu prima constatare dupa aplicarea masurii prevazute la art. 39 alin. (3);
b) in cazul nerespectarii obligatiilor prevazute la art. 33 lit. f) si h).
Art. 41. - Contractul de furnizare de servicii medicale inceteaza la data la care a intervenit una dintre situatiile prevazute la art. 20, precum si in urmatoarele situatii:
a) de drept, la data la care a intervenit una dintre urmatoarele situatii:
a1) a survenit decesul titularului cabinetului medical individual, iar cabinetul nu poate continua activitatea in conditiile legii;
a2) medicul titular al cabinetului medical individual renunta sau pierde calitatea de membru al Colegiului Medicilor din Romania;
b) denuntarea unilaterala a contractului de catre reprezentantul casei de asigurari de sanatate, printr-o notificare scrisa privind urmatoarea situatie: in cazul in care numarul persoanelor inscrise la un medic de familie se mentine timp de 6 luni consecutiv la un nivel mai mic cu 20% din numarul minim stabilit pe unitate administativ-teritoriala/zona de catre comisia constituita conform art. 23 alin. (3), pentru situatiile in care se justifica aceasta decizie.
Art. 42. - Contractul de furnizare de servicii medicale se suspenda la data la care a intervenit una dintre situatiile prevazute la art. 21 alin. (1), precum si de la data la care casa de asigurari de sanatate este instiintata de decizia colegiului teritorial al medicilor de suspendare din calitatea de membru sau suspendare din exercitiul profesiei a medicul titular al cabinetului medical individual; pentru celelalte forme de organizare a cabinetelor medicale, suspendarea se aplica corespunzator numai medicului aflat in contract cu casa de asigurari de sanatate care se afla in aceasta situatie.
SECTIUNEA a 7-a
Asistenta medicala ambulatorie de specialitate
pentru specialitatile clinice, paraclinice, asistenta medicala
dentara si asistenta medicala ambulatorie de recuperare-reabilitare
a sanatatii - conditii specifice
1. Conditii de eligibilitate a furnizorilor de servicii medicale in asistenta medicala ambulatorie de specialitate
Art. 43. - Asistenta medicala ambulatorie de specialitate se asigura de medici de specialitate, medici dentisti si dentisti, impreuna cu alt personal de specialitate medico-sanitar si alte categorii de personal, precum si cu personalul autorizat pentru efectuarea serviciilor conexe actului medical, si se acorda prin:
a) cabinete medicale organizate conform Ordonantei Guvernului nr. 124/1998 privind organizarea si functionarea cabinetelor medicale, republicata, cu modificarile si completarile ulterioare, autorizate si evaluate potrivit dispozitiilor legale in vigoare;
b) unitati sanitare ambulatorii de specialitate, cu sau fara personalitate juridica, autorizate si evaluate potrivit dispozitiilor legale in vigoare, inclusiv cele apartinand ministerelor si institutiilor centrale cu retea sanitara proprie;
c) societati de turism balnear si de recuperare, constituite conform Legii nr. 31/1990 privind societatile comerciale, republicata, cu modificarile si completarile ulterioare, care indeplinesc conditiile prevazute de Ordonanta de urgenta a Guvernului nr. 152/2002 privind organizarea si functionarea societatilor comerciale de turism balnear si de recuperare, aprobata cu modificari si completari prin Legea nr. 143/2003, autorizate si evaluate potrivit dispozitiilor legale in vigoare;
d) laboratoare medicale de radiologie si imagistica medicala, de analize medicale, explorari functionale, autorizate si evaluate potrivit dispozitiilor legale in vigoare;
e) centre de diagnostic si tratament si centre medicale - unitati medicale cu personalitate juridica, autorizate si evaluate potrivit dispozitiilor legale in vigoare.
(1) Furnizorii de servicii medicale de specialitate incheie contracte cu casele de asigurari de sanatate pentru medicii cu specialitati clinice confirmate prin ordin al ministrului sanatatii. In situatia in care un medic are mai multe specialitati clinice confirmate prin ordin al ministrului sanatatii, acesta isi poate desfasura activitatea in baza unui singur contract incheiat cu casa de asigurari de sanatate, putand acorda si raporta servicii medicale aferente specialitatilor respective, in conditiile in care cabinetul medical este inregistrat in registrul unic al cabinetelor pentru aceste specialitati si autorizat sanitar pentru acestea, cu respectarea unui program de lucru corespunzator, stabilit prin contractul incheiat.
(2) Cabinetele de planificare familiala, altele decat cele din structura spitalelor, precum si cabinetele medicale in care isi desfasoara activitatea medicii care au obtinut competenta/atestat de studii complementare de acupunctura, fitoterapie, homeopatie, certificati de Ministerul Sanatatii, care lucreaza exclusiv in aceste activitati, incheie contract cu casele de asigurari de sanatate in baza competentelor/atestatelor de studii complementare de mai sus. Cabinetele medicale de planificare familiala care se afla in structura spitalului ca unitati fara personalitate juridica in care isi desfasoara activitatea medici cu specialitatea obstetrica-ginecologie incheie contract cu casele de asigurari de sanatate pentru furnizare de servicii de planificare familiala.
(3) Furnizorii de servicii de medicina dentara incheie un singur contract pentru furnizarea de servicii de medicina dentara cu casa de asigurari de sanatate in a carei raza administrativ- teritoriala isi are sediul cabinetul medical sau cu o casa de asigurari de sanatate limitrofa ori cu Casa Asigurarilor de Sanatate a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritatii Judecatoresti sau cu Casa Asigurarilor de Sanatate a Ministerului Transporturilor, Constructiilor si Turismului, dupa caz, in conditiile stabilite prin norme.
(4) Numarul necesar de medici de specialitate si numarul de norme necesare pentru fiecare specialitate clinica si pentru medicina dentara, pe judete, pentru care se incheie contractul se stabileste de catre comisia formata din reprezentanti ai caselor de asigurari de sanatate, directiilor de sanatate publica, respectiv ai directiilor medicale ori ai structurilor similare din ministerele si institutiile centrale cu retea sanitara proprie, ai colegiilor teritoriale ale medicilor, ai colegiilor teritoriale ale medicilor dentisti, ai organizatiilor patronale si sindicale si societatilor profesionale ale medicilor de specialitate din asistenta medicala ambulatorie pentru specialitatile clinice, reprezentative la nivel judetean, respectiv pentru medicina dentara, dupa caz, pe baza unor criterii care se aproba prin ordin al ministrului sanatatii si al presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate. Criteriile aprobate in conditiile legii se publica pe pagina web a Casei Nationale de Asigurari de Sanatate si a caselor de asigurari de sanatate. Comisia stabileste numarul necesar de medici si numarul necesar de norme. Pentru specialitatile clinice, prin norma se intelege un program de lucru de 7 ore in medie pe zi si, respectiv, de 35 de ore pe saptamana. Pentru asistenta medicala dentara, prin norma se intelege un program de lucru de 7 ore in medie pe zi, din care 5 ore in medie pe zi la cabinet si doua ore in medie pe zi la laboratorul de tehnica dentara, si, respectiv, de 35 de ore pe saptamana. Pentru un program de lucru mai mare sau mai mic de 7 ore in medie pe zi, programul de lucru la cabinet atat pentru specialitatile clinice, cat si pentru medicina dentara inclusiv pentru laboratorul de tehnica dentara se ajusteaza in mod corespunzator.
(5) Numarul necesar de investigatii medicale paraclinice pe total judet se stabileste de catre comisia constituita din reprezentanti ai casei de asigurari de sanatate, directiilor de sanatate publica, ai colegiilor teritoriale ale medicilor, ai organizatiilor patronale si societatilor profesionale ale medicilor de specialitate din asistenta medicala ambulatorie pentru specialitatile paraclinice, reprezentative la nivel judetean, pe baza unor criterii care se aproba prin ordin al ministrului sanatatii si al presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate. Criteriile aprobate in conditiile legii se publica pe pagina web a Casei Nationale de Asigurari de Sanatate si a caselor de asigurari de sanatate.
(6) Comisiile prevazute la alin. (4) si (5) se constituie prin act administrativ al presedintelui-director general al casei de asigurari de sanatate, ca urmare a desemnarii reprezentantilor institutiilor mentionate la alin. (4) si (5), dupa caz, de catre conducatorii acestora, si functioneaza in baza unui regulament-cadru de organizare si functionare unitar, la nivel national, aprobat prin ordin al ministrului sanatatii si al presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate. Regulamentul-cadru aprobat in conditiile legii se publica pe pagina web a Casei Nationale de Asigurari de Sanatate si a caselor de asigurari de sanatate.
(7) Numarul de puncte estimat pentru serviciile medicale ce pot fi efectuate de medici pentru specialitatile clinice, stabilit in conditiile alin. (4), se are in vedere la calculul valorii minime garantate pentru un punct in asistenta medicala ambulatorie de specialitate pentru specialitatile clinice.
(8) Serviciile publice conexe actului medical, furnizate in cabinetele de libera practica organizate conform Ordonantei de urgenta a Guvernului nr. 83/2000 privind organizarea si functionarea cabinetelor de libera practica pentru servicii publice conexe actului medical, aprobata cu modificari prin Legea nr. 598/2001, si, dupa caz, conform Legii nr. 213/2004 privind exercitarea profesiei de psiholog cu drept de libera practica, infiintarea, organizarea si functionarea Colegiului Psihologilor din Romania, se contracteaza de titularii acestor cabinete cu furnizorii de servicii medicale ambulatorii de specialitate.
(9) Furnizorii de servicii medicale paraclinice incheie contracte cu casele de asigurari de sanatate pentru medicii pe care ii reprezinta, in baza specialitatii obtinute de catre acestia si confirmate prin ordin al ministrului sanatatii. In situatia in care un medic are mai multe specialitati paraclinice confirmate prin ordin al ministrului sanatatii, acesta isi poate desfasura activitatea in baza contractului incheiat cu casa de asigurari de sanatate, putand acorda si raporta servicii medicale aferente specialitatilor respective, in conditiile in care furnizorul este inregistrat in registrul unic al cabinetelor pentru aceste specialitati si autorizat sanitar pentru acestea, cu respectarea unui program de lucru corespunzator.
(10) Furnizorii de servicii de medicina dentara care au autorizatiile necesare efectuarii serviciilor medicale paraclinice de radiologie eliberate de Ministerul Sanatatii, Comisia Nationala pentru Controlul Activitatilor Nucleare si Colegiul Medicilor Dentisti din Romania pot contracta cu casa de asigurari de sanatate servicii medicale paraclinice de radiologie - radiografii dentare retroalveolare si panoramice din fondul alocat serviciilor medicale paraclinice, incheind in acest sens un act aditional la contractul de furnizare de servicii de medicina dentara, in conditiile stabilite prin norme.
(11) Casele de asigurari de sanatate incheie cu furnizorii de servicii medicale paraclinice, pentru laboratoarele/punctele de lucru ale acestora, organizate ca urmare a procedurii de externalizare, contracte de furnizare de servicii - investigatii medicale paraclinice in ambulatoriu, utilizand sume din fondurile aferente asistentei medicale spitalicesti. Valoarea de contract pentru acesti furnizori de servicii medicale paraclinice se stabileste in aceleasi conditii ca si pentru ceilalti furnizori de servicii medicale paraclinice, utilizandu-se metodologia prevazuta in norme.
(12) Pentru a intra in relatie contractuala cu casa de asigurari de sanatate, toti furnizorii de servicii medicale paraclinice trebuie sa indeplineasca criteriul de calitate prevazut in norme.
(1) Contractul de furnizare de servicii medicale dintre furnizorii de servicii medicale de specialitate prevazuti la art. 43 si casa de asigurari de sanatate se incheie in baza documentelor prevazute la art. 14, precum si a urmatoarelor documente:
a) in cazul furnizorilor de servicii medicale pentru specialitatile clinice:
a1) lista privind evidenta bolnavilor cu afectiunile cronice prevazute in norme;
a2) actul doveditor privind relatia contractuala dintre furnizorul de servicii medicale clinice si furnizorul de servicii conexe actului medical, din care sa reiasa si calitatea de prestator de servicii in cabinetul de practica organizat conform Ordonantei de urgenta a Guvernului nr. 83/2000, aprobata cu modificari prin Legea nr. 598/2001, si, dupa caz, conform Legii nr. 213/2004;
a3) actele doveditoare care sa contina: datele de identitate ale persoanelor care presteaza servicii conexe actului medical, avizul de libera practica sau atestat de libera practica eliberat de Colegiul Psihologilor din Romania, dupa caz, programul de lucru si tipul serviciilor conform prevederilor din norme;
b) in cazul furnizorilor de servicii medicale paraclinice, la contract se ataseaza si documentele necesare pentru incadrarea acestora in criteriile de selectie conform conditiilor stabilite prin norme, precum si avizul de utilizare sau buletinul de verificare periodica, emise conform prevederilor legale in vigoare, pentru aparatura din dotare, dupa caz;
c) in cazul furnizorilor de servicii medicale de recuperare-reabilitare a sanatatii, la contract se ataseaza si lista cu tipul si numarul de aparate aflate in dotare, personalul de specialitate si programul de lucru al acestuia.
(2) Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale clinice incheie un singur contract cu casa de asigurari de sanatate in a carei raza administrativ-teritoriala isi are sediul/punctul de lucru inregistrat si autorizat furnizorul de servicii medicale sau cu Casa Asigurarilor de Sanatate a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritatii Judecatoresti sau cu Casa Asigurarilor de Sanatate a Ministerului Transporturilor, Constructiilor si Turismului. Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale de recuperare-reabilitare incheie un singur contract cu casa de asigurari de sanatate in a carei raza administrativ-teritoriala isi are sediul, filiale sau puncte de lucru inregistrate si autorizate furnizorul de servicii medicale si/sau cu Casa Asigurarilor de Sanatate a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritatii Judecatoresti si/sau cu Casa Asigurarilor de Sanatate a Ministerului Transporturilor, Constructiilor si Turismului. Reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale paraclinice incheie un singur contract cu casa de asigurari de sanatate in a carei raza administrativ-teritoriala isi are sediul, filiale sau puncte de lucru inregistrate si autorizate furnizorul de servicii medicale paraclinice si cu Casa Asigurarilor de Sanatate a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritatii Judecatoresti si cu Casa Asigurarilor de Sanatate a Ministerului Transporturilor, Constructiilor si Turismului. Furnizorii de servicii medicale paraclinice pot incheia contracte si cu alte case de asigurari de sanatate, in conditiile prevazute la alin. (4), cu obligatia de a intocmi evidente distincte si de a raporta distinct serviciile realizate conform contractelor incheiate. Prin punct de lucru nu se intelege punct extern de recoltare, prin urmare casele de asigurari de sanatate nu incheie contracte distincte cu punctele externe de recoltare ale furnizorilor de servicii medicale paraclinice.
(3) Casele de asigurari de sanatate cu care furnizorii de servicii medicale in asistenta medicala ambulatorie de specialitate pentru specialitatile clinice si, respectiv, furnizorii de servicii de medicina dentara au incheiat contracte de furnizare de servicii medicale deconteaza contravaloarea serviciilor acordate asiguratilor, indiferent de casa de asigurari de sanatate la care este luat in evidenta asiguratul. Casele de asigurari de sanatate deconteaza furnizorilor de servicii medicale paraclinice cu care au incheiat contracte contravaloarea serviciilor medicale acordate asiguratilor, indiferent de casa de asigurari de sanatate la care este luat in evidenta asiguratul, in conditiile respectarii prevederilor art. 49 alin. (2) lit. a) si numai in conditiile in care furnizorul respectiv nu are contract incheiat si cu Casa Asigurarilor de Sanatate a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritatii Judecatoresti si/sau cu Casa Asigurarilor de Sanatate a Ministerului Transporturilor, Constructiilor si Turismului. Casele de asigurari de sanatate deconteaza furnizorilor de servicii de recuperare-reabilitare cu care au incheiat contracte contravaloarea serviciilor medicale acordate asiguratilor astfel:
a) daca furnizorul are incheiat contract atat cu casa de asigurari de sanatate in a carei raza administrativ-teritoriala isi desfasoara activitatea, cat si cu Casa Asigurarilor de Sanatate a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritatii Judecatoresti si cu Casa Asigurarilor de Sanatate a Ministerului Transporturilor, Constructiilor si Turismului, fiecare casa de asigurari de sanatate deconteaza contravaloarea serviciilor medicale acordate asiguratilor aflati in evidentele proprii. Pentru asiguratii aflati in evidenta altor case de asigurari de sanatate decontarea serviciilor medicale se face de catre casa in a carei raza administrativ-teritoriala isi desfasoara activitatea furnizorul;
b) daca furnizorul are incheiat contract numai cu casa de asigurari de sanatate in a carei raza administrativ-teritoriala isi desfasoara activitatea si cu Casa Asigurarilor de Sanatate a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritatii Judecatoresti sau cu Casa Asigurarilor de Sanatate a Ministerului Transporturilor, Constructiilor si Turismului acestea deconteaza contravaloarea serviciilor medicale acordate asiguratilor aflati in evidentele proprii, iar pentru asiguratii aflati in evidenta caselor de asigurari de sanatate cu care furnizorul nu are contract incheiat contravaloarea serviciilor medicale se deconteaza de casa de asigurari de sanatate in a carei raza administrativ-teritoriala isi desfasoara activitatea furnizorul;
c) daca furnizorul are incheiat contract numai cu o casa de asigurari de sanatate dintre cele prevazute la lit. a) aceasta deconteaza contravaloarea serviciilor medicale acordate asiguratilor, indiferent de casa de asigurari de sanatate la care este luat in evidenta asiguratul. In acest sens, furnizorii de servicii medicale paraclinice si furnizorii de servicii de recuperare-reabilitare au obligatia de a depune la casa de asigurari de sanatate cu care incheie contract o declaratie pe propria raspundere cu privire la contractele incheiate cu casele de asigurari de sanatate.
(4) In situatia in care in raza administrativ-teritoriala a unei case de asigurari de sanatate nu exista furnizori care sa efectueze unele servicii medicale paraclinice decontate de casele de asigurari de sanatate, casa de asigurari de sanatate poate incheia contract cu furnizori din alte judete, respectiv din municipiul Bucuresti. In acest sens, fiecare casa de asigurari de sanatate prezinta spre avizare la Casa Nationala de Asigurari de Sanatate o lista a acestor servicii. Contractele incheiate de casele de asigurari de sanatate cu furnizori din alte judete, respectiv din municipiul Bucuresti inceteaza sau se modifica in mod corespunzator pentru acele servicii medicale paraclinice din lista avizata, pentru care casele de asigurari de sanatate incheie ulterior contracte cu furnizori din raza lor administrativ-teritoriala.
(5) Fiecare medic de specialitate din specialitatile clinice, de medicina dentara, paraclinice si de recuperare-reabilitare a sanatatii, care acorda servicii medicale de specialitate intr-o unitate sanitara din ambulatoriul de specialitate dintre cele prevazute la art. 43, isi desfasoara activitatea in baza unui singur contract incheiat cu casa de asigurari de sanatate, cu posibilitatea de a-si majora programul de activitate in conditiile prevazute la art. 48 alin. (3). Exceptie fac situatiile in care acelasi furnizor are contract incheiat si cu Casa Asigurarilor de Sanatate a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritatii Judecatoresti si/sau cu Casa Asigurarilor de Sanatate a Ministerului Transporturilor, Constructiilor si Turismului, avandu-se in vedere si prevederile art. 317 alin. (2) din Legea nr. 95/2006, cu modificarile si completarile ulterioare, dupa caz, precum si medicii de specialitate cu integrare clinica intr-un spital aflat in relatie contractuala cu o casa de asigurari de sanatate, care pot desfasura activitate in afara programului de lucru din spital, inclusiv ambulatoriul integrat al spitalului, intr-un cabinet organizat conform prevederilor Ordonantei Guvernului nr. 124/1998, republicata, cu modificarile si completarile ulterioare, astfel incat intreaga activitate desfasurata in relatie cu casa de asigurari de sanatate sa nu depaseasca 70 de ore pe saptamana, cu respectarea legislatiei muncii.
Indaco Systems va recomanda
Art. 46. - In cadrul asistentei medicale ambulatorii de specialitate se acorda servicii medicale de specialitate, in conditiile prevazute in norme.
Art. 47. - Reprezentantul legal al cabinetului medical organizat conform Ordonantei Guvernului nr. 124/1998, republicata, cu modificarile si completarile ulterioare, poate angaja medici, medici dentisti, dentisti, personal de specialitate medico-sanitar si alte categorii de personal, in conditiile prevazute de aceeasi ordonanta, achitand lunar toate obligatiile prevazute de lege pentru personalul angajat. In situatia in care volumul de activitate al cabinetului medical conduce la un program de lucru saptamanal de minimum 35 de ore al medicului/medicilor de specialitate, incadrarea personalului mediu sanitar este obligatorie.
2. Programul de lucru al furnizorilor de servicii medicale in asistenta medicala ambulatorie de specialitate
(1) Cabinetele medicale de specialitate din specialitatile clinice, inclusiv de recuperare-reabilitare a sanatatii, indiferent de forma de organizare, isi stabilesc programul de activitate zilnic, astfel incat sa asigure accesul asiguratilor pe o durata de minimum 35 de ore pe saptamana, repartizarea acestuia pe zile fiind stabilita prin negociere cu casele de asigurari de sanatate, cu exceptia:
a) cabinetelor medicale de specialitate din specialitatile clinice organizate in ambulatoriile integrate ale spitalelor;
b) zonelor/unitatilor administrativ-teritoriale deficitare din punctul de vedere al existentei medicilor de o anume specialitate, numai pentru:
b1) cabinetele medicale ambulatorii de specialitate organizate conform Ordonantei Guvernului nr. 124/1998, republicata, cu modificarile si completarile ulterioare, in care isi desfasoara activitatea medicul de specialitate cu norma intreaga sau, dupa caz, cu integrare clinica intr-o sectie a unui spital aflat in relatie contractuala cu o casa de asigurari de sanatate, in cadrul unui program de activitate stabilit in afara celui din spital si care sa nu depaseasca maximum 17,5 ore pe saptamana, cu obligatia ca intregul program de activitate, in care medicul isi desfasoara activitatea cu sau fara contract cu o casa de asigurari de sanatate, sa fie in conformitate cu prevederile legislatiei muncii;
b2) cabinetele medicale ambulatorii de specialitate organizate conform Ordonantei Guvernului nr. 124/1998, republicata, cu modificarile si completarile ulterioare, in care isi desfasoara activitatea medicul de specialitate care are contract cu timp partial in spital, situatie in care acesta poate acorda servicii medicale ambulatorii de specialitate in cadrul unui program de activitate stabilit in afara celui din spital si care poate fi de pana la 35 de ore pe saptamana, cu obligatia ca intregul program de activitate, in care medicul isi desfasoara activitatea cu sau fara contract cu o casa de asigurari de sanatate, sa fie in conformitate cu prevederile legislatiei muncii.
(2) In situatiile care se incadreaza la lit. b), casele de asigurari de sanatate nu contracteaza si nu deconteaza servicii medicale efectuate de acesti medici in cadrul ambulatoriului integrat al spitalului.
(3) In situatia in care necesarul de servicii medicale de o anumita specialitate presupune prelungirea programului de lucru, medicii pot acorda servicii medicale in cadrul unui program majorat cu maximum 17,5 ore pe saptamana pentru fiecare medic, cu obligatia ca intreaga activitate desfasurata de catre medic, cu sau fara contract cu o casa de asigurari de sanatate, sa nu depaseasca 70 de ore pe saptamana, cu respectarea legislatiei muncii. In situatia in care programul nu acopera volumul de servicii medicale necesare, se intocmesc liste de prioritate pentru serviciile programabile.
(4) Cabinetele medicale de specialitate din specialitatile clinice, de medicina dentara si de recuperare-reabilitare organizate in ambulatoriile integrate ale spitalelor intra in relatie contractuala cu casa de asigurari de sanatate astfel:
a) pentru cabinetele de specialitate care asigura un program de minimum 35 de ore pe saptamana in specialitatea respectiva, reprezentantul legal incheie contract distinct pentru servicii medicale din specialitatea respectiva, acordate in ambulatoriu, care sunt decontate din fondul alocat asistentei medicale ambulatorii de specialitate, respectiv asistenta medicala dentara si asistenta medicala de recuperare-reabilitare in ambulatoriu. Conditiile decontarii serviciilor medicale sunt stabilite prin norme;
b) pentru cabinetele de specialitate care asigura un program sub 35 de ore pe saptamana in specialitatea respectiva, reprezentantul legal incheie act aditional la contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti, care sunt decontate din fondul alocat asistentei medicale spitalicesti. Conditiile decontarii serviciilor medicale sunt stabilite prin norme.
(5) Cabinetele de medicina dentara si laboratoarele medicale isi vor stabili programul de activitate in functie de volumul serviciilor de medicina dentara si al serviciilor medicale paraclinice contractate.
(6) Serviciile medicale din specialitatile clinice, inclusiv recuperare-reabilitare si paraclinice, se acorda numai in baza biletului de trimitere, formular cu regim special, si conform programarilor pentru serviciile programabile.
3. Drepturile si obligatiile furnizorilor, precum si obligatiile caselor de asigurari de sanatate
(1) In relatiile contractuale cu casele de asigurari de sanatate, pe langa obligatiile generale prevazute la art. 15, furnizorii de servicii medicale in asistenta medicala ambulatorie de specialitate sunt obligati:
a) sa acorde servicii de asistenta medicala ambulatorie de specialitate asiguratilor numai pe baza biletului de trimitere, care este formular cu regim special utilizat in sistemul de asigurari sociale de sanatate, cu exceptia: urgentelor, afectiunilor cronice prevazute in norme, pentru care se organizeaza evidenta distincta la nivelul medicului de familie si al medicului de specialitate din ambulatoriu, afectiunilor confirmate care permit prezentarea direct la medicul de specialitate si pentru care asiguratul are stabilit un plan de monitorizare si tratament pentru minimum 6 luni, serviciilor de medicina dentara, precum si a serviciilor de acupunctura, fitoterapie, homeopatie si planificare familiala. Lista cuprinzand afectiunile confirmate care permit prezentarea direct la medicul de specialitate din unitatile ambulatorii care acorda asistenta medicala de specialitate pentru specialitatile clinice se stabileste prin norme. Pentru pacientii din statele membre ale Uniunii Europene/din Spatiul Economic European, titulari ai cardului european de asigurari sociale de sanatate, respectiv beneficiari ai formularelor europene emise in baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004, furnizorii de servicii medicale in asistenta medicala ambulatorie de specialitate nu solicita bilet de trimitere pentru acordarea de servicii medicale in ambulatoriu, cu exceptia serviciilor medicale de recuperare-reabilitare si a investigatiilor medicale paraclinice;
b) sa informeze medicul de familie, prin scrisoare medicala expediata direct sau prin intermediul asiguratului, cu privire la diagnosticul si tratamentele efectuate si recomandate; sa finalizeze actul medical efectuat, inclusiv prin eliberarea prescriptiei medicale pentru medicamente cu sau fara contributie personala, dupa caz, a biletului de trimitere pentru investigatii paraclinice, a certificatului de concediu medical pentru incapacitate temporara de munca, dupa caz, atunci cand concluziile examenului medical impun acest lucru; scrisoarea medicala este un document tipizat, care se intocmeste in doua exemplare, din care un exemplar ramane la medicul de specialitate, iar un exemplar este transmis medicului de familie, direct sau prin intermediul asiguratului; scrisoarea medicala contine obligatoriu numarul contractului incheiat cu casa de asigurari de sanatate pentru furnizare de servicii medicale si se utilizeaza numai de catre medicii care desfasoara activitate in baza acestui contract; modelul scrisorii medicale este prevazut in norme;
c) sa transmita rezultatul investigatiilor paraclinice medicului de familie care a facut recomandarea si la care este inscris asiguratul sau medicului de specialitate din ambulatoriu care a facut recomandarea investigatiilor medicale paraclinice, acesta avand obligatia de a transmite rezultatele investigatiilor medicale paraclinice, prin scrisoare medicala, medicului de familie pe lista caruia este inscris asiguratul; transmiterea rezultatelor se poate face si prin intermediul asiguratului;
d) sa intocmeasca liste de prioritate pentru serviciile medicale programabile, daca este cazul;
e) sa utilizeze pentru prescrierea medicamentelor cu sau fara contributie personala si, dupa caz, a unor materiale sanitare in tratamentul ambulatoriu si a recomandarilor pentru investigatii medicale paraclinice numai formularele cu regim special aprobate, conform reglementarilor legale in vigoare, pentru cazurile pentru care s-au efectuat servicii medicale conform contractului incheiat;
f) sa raporteze, in vederea contractarii la casa de asigurari de sanatate, lista cu bolnavii cu afectiuni cronice aflati in evidenta proprie si, lunar, miscarea acestora;
g) sa verifice biletele de trimitere cu privire la datele obligatorii pe care acestea trebuie sa le cuprinda potrivit prevederilor legale in vigoare;
h) sa intocmeasca evidente distincte si sa raporteze distinct serviciile realizate, conform contractelor incheiate cu fiecare casa de asigurari de sanatate, dupa caz.
(2) In relatiile contractuale cu casele de asigurari de sanatate, furnizorii de servicii medicale paraclinice, pe langa obligatiile generale prevazute la art. 15 si cele de la alin. (1) lit. c), d) si h), sunt obligati:
a) sa efectueze investigatiile medicale paraclinice numai in baza biletului de trimitere, care este formular cu regim special utilizat in sistemul de asigurari sociale de sanatate, cu conditia ca medicul care a eliberat biletul de trimitere sa se afle in relatie contractuala cu aceeasi casa de asigurari de sanatate cu care se afla in relatie contractuala furnizorul de servicii medicale paraclinice;
b) sa verifice biletele de trimitere in ceea ce priveste datele obligatorii pe care acestea trebuie sa le cuprinda potrivit prevederilor legale in vigoare;
c) sa utilizeze numai reactivi care au declaratii de conformitate CE emise de producatori si sa practice o evidenta de gestiune cantitativ-valorica corecta si la zi pentru reactivi in cazul furnizorilor de investigatii medicale paraclinice - analize medicale de laborator;
d) sa faca mentenanta si intretinerea aparatelor din laboratoarele de investigatii medicale paraclinice - analize medicale de laborator conform specificatiilor tehnice, iar controlul intern si inregistrarea acestuia sa se faca conform standardului de calitate SR EN ISO 15189 si SR EN ISO 17025;
e) sa faca dovada indeplinirii criteriului de calitate ca parte componenta a criteriilor de selectie, in conditiile prevazute in norme, pe toata perioada de derulare a contractului; pentru furnizorii de servicii medicale paraclinice - analize medicale de laborator, lista de analize medicale care insoteste certificatul de acreditare reprezinta cel putin 50% din analizele medicale de laborator prevazute in pachetul de servicii medicale paraclinice de baza;
f) sa puna la dispozitia organelor de control ale caselor de asigurari de sanatate documentele justificative - facturi, certificate de conformitate UE, fise tehnice - cu privire la tipul si cantitatea reactivilor achizitionati si care au fost utilizati pentru toate investigatiile medicale paraclinice efectuate in perioada pentru care se efectueaza controlul -, investigatii medicale paraclinice de laborator raportate conform contractului incheiat cu casa de asigurari de sanatate, precum si pentru orice alte investigatii efectuate in perioada pentru care se efectueaza controlul; refuzul furnizorului de a pune la dispozitia organelor de control ale casei de asigurari de sanatate documentele justificative anterior mentionate se sanctioneaza conform legii si conduce la rezilierea de plin drept a contractului de furnizare de servicii medicale. In situatia in care casa de asigurari de sanatate sesizeaza neconcordante intre investigatiile medicale efectuate in perioada verificata si cantitatea de reactivi achizitionati conform facturilor si utilizati in efectuarea investigatiilor, aceasta procedeaza la suspendarea contractului de furnizare de servicii medicale paraclinice si sesizeaza mai departe institutiile abilitate de lege sa efectueze controlul unitatii respective;
g) sa asigure prezenta unui medic cu specialitatea medicina de laborator sau biolog, chimist, biochimist cu grad de specialist in fiecare laborator de analize medicale/punct de lucru, respectiv a unui medic de radiologie si imagistica medicala in fiecare laborator de radiologie si imagistica medicala/punct de lucru din structura furnizorului, pe toata durata programului de lucru declarat si prevazut in contractul incheiat cu casa de asigurari de sanatate pentru respectivul laborator/punct de lucru;
h) sa prezinte la contractare, respectiv pe parcursul derularii contractului de furnizare de servicii medicale: avizul de utilizare sau buletinul de verificare periodica, emis conform prevederilor legale in vigoare, pentru aparatura din dotare, dupa caz. Aceasta prevedere reprezinta conditie de eligibilitate pentru aparatul/aparatele respectiv(e), in vederea atribuirii punctajului conform metodologiei prevazute in norme;
i) sa consemneze in buletinele care cuprind rezultatele investigatiilor medicale paraclinice - analizelor medicale de laborator efectuate si limitele de normalitate ale acestora;
j) sa stocheze in arhiva proprie imaginile rezultate ca urmare a investigatiilor medicale paraclinice de radiologie si imagistica medicala, in conformitate cu specificatiile tehnice ale aparatului si in conditiile prevazute in norme, pentru asiguratii carora le-au furnizat aceste servicii;
k) sa nu incheie contracte cu alti furnizori de servicii medicale paraclinice pentru efectuarea investigatiilor medicale paraclinice contractate cu casele de asigurari de sanatate, cu exceptia furnizorilor de servicii conexe actului medical, organizati conform Ordonantei de urgenta a Guvernului nr. 83/2000, aprobata cu modificari prin Legea nr. 598/2001;
l) sa transmita lunar, odata cu raportarea, in vederea decontarii serviciilor medicale paraclinice efectuate conform contractului, un borderou centralizator cuprinzand evidenta biletelor de trimitere aferente serviciilor paraclinice raportate; borderoul centralizator este document justificativ care insoteste factura.
Art. 50. - In relatiile contractuale cu casele de asigurari de sanatate, furnizorii de servicii medicale in asistenta medicala ambulatorie de specialitate incaseaza de la asigurati:
a) contravaloarea serviciilor medicale la cerere, inclusiv pentru situatiile programabile, daca asiguratul solicita efectuarea serviciilor respective inaintea datei programate; in aceste situatii furnizorii de servicii medicale nu au dreptul de a elibera bilete de trimitere sau prescriptii medicale utilizate in sistemul de asigurari sociale de sanatate si decontate de casele de asigurari de sanatate;
b) suma corespunzatoare coplatii pentru unele servicii medicale, conform prevederilor legale in vigoare;
c) contributia personala a asiguratilor pentru unele servicii medicale, in conditiile prevazute in norme;
d) contravaloarea serviciilor medicale care nu sunt decontate din bugetul Fondului, conform prevederilor legale in vigoare.
(1) In relatiile cu furnizorii de servicii medicale in asistenta medicala ambulatorie de specialitate, pe langa obligatiile generale prevazute la art. 17, casele de asigurari de sanatate sunt obligate:
a) sa faca publica valoarea definitiva a punctului, rezultata in urma regularizarii trimestriale, prin afisare atat la sediul caselor de asigurari de sanatate, cat si pe pagina electronica a acestora, incepand cu ziua urmatoare transmiterii acesteia de catre Casa Nationala de Asigurari de Sanatate, precum si numarul total national de puncte realizat, prin afisare pe pagina web a Casei Nationale de Asigurari de Sanatate;
b) sa aduca la cunostinta furnizorilor de servicii medicale cu care se afla in relatie contractuala numele si codul de parafa ale medicilor care nu mai sunt in relatie contractuala cu casa de asigurari de sanatate;
c) sa deconteze contravaloarea serviciilor medicale paraclinice acordate in baza biletelor de trimitere utilizate in sistemul asigurarilor sociale de sanatate;
d) sa deconteze contravaloarea serviciilor medicale si contravaloarea investigatiilor medicale paraclinice numai daca medicii au competenta legala necesara si au in dotarea cabinetului aparatura medicala corespunzatoare pentru realizarea acestora, in conditiile prevazute in norme;
e) sa contracteze servicii medicale, respectiv sa deconteze serviciile medicale efectuate, raportate si validate, prevazute in lista serviciilor medicale pentru care plata se efectueaza prin tarif pe serviciu medical/serviciu medical-caz, in conditiile stabilite prin norme.
(2) Casa Asigurarilor de Sanatate a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritatii Judecatoresti si Casa Asigurarilor de Sanatate a Ministerului Transporturilor, Constructiilor si Turismului sunt obligate sa incheie contracte cu cel putin un furnizor de servicii medicale paraclinice in localitatile/zonele in care acestea au contracte incheiate cu furnizori de servicii medicale, astfel incat sa se asigure accesul asiguratilor la servicii medicale paraclinice.
4. Decontarea serviciilor medicale in asistenta medicala ambulatorie de specialitate
Art. 52. - Modalitatea de plata a furnizorilor de servicii medicale in asistenta medicala ambulatorie de specialitate este tariful pe serviciu medical/serviciu medical-caz, exprimat in puncte sau lei.
(1) Decontarea serviciilor medicale in asistenta medicala ambulatorie de specialitate se face prin:
a) plata prin tarif pe serviciu medical:
a1) exprimat in puncte, pentru specialitatile clinice, stabilita in functie de numarul de puncte aferent fiecarui serviciu medical, ajustat in functie de conditiile in care se desfasoara activitatea, de gradul profesional al medicilor si de valoarea unui punct, stabilita in conditiile prevazute in norme. Numarul de puncte aferent fiecarui serviciu medical si conditiile de acordare a serviciilor medicale se stabilesc in norme. Criteriile de incadrare a cabinetelor medicale in functie de conditiile in care se desfasoara activitatea se aproba prin ordin al ministrului sanatatii si al presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate. Valoarea definitiva a punctului este unica pe tara, se calculeaza de Casa Nationala de Asigurari de Sanatate prin regularizare trimestriala, conform normelor, pana la data de 25 a lunii urmatoare incheierii fiecarui trimestru si nu poate fi mai mica decat valoarea minima garantata pentru un punct stabilita in norme;
a2) exprimat in puncte, pentru serviciile conexe actului medical, contractate si raportate de furnizorii de servicii medicale clinice, stabilita in functie de numarul de puncte aferent fiecarui serviciu medical si de valoarea unui punct, in conditiile prevazute in norme. Contravaloarea acestor servicii se suporta din fondul alocat asistentei medicale ambulatorii pentru specialitatile clinice. Numarul de puncte aferente fiecarui serviciu conex actului medical si conditiile acordarii acestora sunt prevazute in norme;
b) plata prin tarif pe serviciu medical, exprimat in lei, pentru:
b1) serviciile medicale acordate in specialitatile paraclinice. Suma cuvenita se stabileste in functie de numarul de servicii medicale si de tarifele aferente acestora. Conditiile acordarii serviciilor medicale si tarifele aferente acestora sunt prevazute in norme. Suma contractata de furnizorii de servicii medicale paraclinice pe an se defalcheaza pe luni si se regularizeaza lunar, conform normelor. Casele de asigurari de sanatate contracteaza si deconteaza servicii medicale paraclinice, la tarife negociate, care nu pot fi mai mari decat tarifele maximale prevazute in norme. Tariful minim negociat devine tariful la care se contracteaza serviciile medicale paraclinice cu toti furnizorii, in conditiile stabilite prin norme;
b2) serviciile medicale de medicina dentara. Suma cuvenita se stabileste in functie de numarul de servicii medicale si de tarifele aferente acestora. Conditiile acordarii serviciilor medicale si tarifele aferente acestora sunt prevazute in norme. Suma contractata de medicii dentisti pe an se defalcheaza pe luni si se regularizeaza trimestrial, conform normelor;
c) plata prin tarif pe serviciu medical - consultatie/caz, exprimat in lei, stabilit prin norme, pentru serviciile medicale de recuperare-reabilitare si pentru serviciile de acupunctura. Contravaloarea acestor servicii se suporta din fondul aferent asistentei medicale de recuperare. Serviciile medicale de recuperare acordate in unitatile ambulatorii in care isi desfasoara activitatea medici angajati intr-o unitate sanitara si in cabinetele medicale de specialitate din structura unitatilor sanitare apartinand ministerelor si institutiilor din sistemul de aparare, ordine publica, siguranta nationala si al autoritatii judecatoresti, pentru care cheltuielile materiale se suporta de catre unitatile in structura carora functioneaza, se deconteaza de casele de asigurari de sanatate la tarife diminuate, potrivit conditiilor stabilite prin norme.
(2) Casele de asigurari de sanatate deconteaza serviciile medicale ambulatorii de specialitate, pe baza biletelor de trimitere, eliberate in conditiile stabilite prin norme de catre:
a) medicii de familie aflati in relatie contractuala cu o casa de asigurari de sanatate; medicii de specialitate din unitatile ambulatorii prevazute la art. 43, cu respectarea conditiilor de la alin. (7);
b) medicii din cabinetele medicale scolare/studentesti, numai pentru elevii/studentii cu domiciliul in alta localitate decat cea in care se afla unitatea de invatamant respectiva;
c) medicii din cabinetele medicale de unitate apartinand ministerelor si institutiilor cu retea sanitara proprie din domeniul apararii, ordinii publice, sigurantei nationale;
d) medicii care acorda asistenta medicala din institutiile aflate in coordonarea Autoritatii Nationale pentru Persoanele cu Handicap, numai pentru persoanele institutionalizate si numai in conditiile in care acestea nu sunt inscrise pe lista unui medic de familie;
Indaco Systems va recomanda
e) medicii care acorda asistenta medicala din serviciile publice specializate sau organisme private autorizate, numai pentru copiii incredintati ori dati in plasament si numai in conditiile in care acestia nu sunt inscrisi pe lista unui medic de familie;
f) medicii care acorda asistenta medicala din alte institutii de ocrotire sociala, numai pentru persoanele institutionalizate si numai in conditiile in care acestea nu sunt inscrise pe lista unui medic de familie;
g) medicii dentisti si dentistii din cabinetele stomatologice scolare si studentesti, numai pentru elevi, respectiv studenti;
h) medicii care isi desfasoara activitatea in dispensare TBC, laboratoare de sanatate mintala, respectiv centre de sanatate mintala si stationar de zi psihiatrie, cabinete de planificare familiala, cabinete de medicina dentara care nu se afla in relatie contractuala cu casa de asigurari de sanatate, care se afla in structura spitalului ca unitati fara personalitate juridica.
(3) Fac exceptie de la prevederile alin. (2) urgentele si afectiunile confirmate care permit prezentarea direct la medicul de specialitate din ambulatoriu pentru specialitatile clinice, precum si afectiunile cronice pentru care se organizeaza evidenta distincta la nivelul medicului de familie si al medicului de specialitate din ambulatoriu, prevazute in norme, serviciile de medicina dentara, precum si serviciile de acupunctura, homeopatie, fitoterapie si planificare familiala. Pentru afectiunile confirmate care permit prezentarea direct la medicul de specialitate din ambulatoriu pentru specialitatile clinice, precum si afectiunile cronice pentru care se organizeaza evidenta distincta la nivelul medicului de familie si al medicului de specialitate din ambulatoriu, serviciile de medicina dentara, precum si serviciile de acupunctura, homeopatie, fitoterapie si planificare familiala, medicii de specialitate au obligatia de a solicita persoanelor respective documentele justificative care atesta calitatea de asigurat, pe care le ataseaza la fisa medicala. In cazul urgentelor se vor solicita documentele justificative care atesta calitatea de asigurat numai in situatia in care sunt acordate servicii din pachetul de servicii de baza.
(4) Pentru situatiile prevazute la alin. (2) lit. b), d), e) si f), casele de asigurari de sanatate incheie conventii cu medicii respectivi, in vederea recunoasterii biletelor de trimitere eliberate de catre acestia pentru serviciile medicale clinice. Pentru situatia prevazuta la alin. (2) lit. g), casele de asigurari de sanatate incheie conventii cu medicii respectivi, in vederea recunoasterii biletelor de trimitere eliberate de catre acestia pentru investigatii medicale de radiologie dentara si pentru specialitatile clinice, daca este necesara rezolvarea cazului din punct de vedere orodentar. Pentru situatia prevazuta la alin. (2) lit. h), casele de asigurari de sanatate incheie conventii cu medicii respectivi, in vederea recunoasterii biletelor de trimitere eliberate de catre acestia, atat pentru serviciile medicale clinice, cat si pentru serviciile medicale paraclinice. Medicii prevazuti la alin. (2) lit. b), d), e), f), g) si h) incheie, direct sau prin reprezentant legal, dupa caz, conventie cu o singura casa de asigurari de sanatate, respectiv cu cea in a carei raza administrativ-teritoriala se afla cabinetul/unitatea in care acestia isi desfasoara activitatea.
(5) Casele de asigurari de sanatate deconteaza serviciile medicale de recuperare-reabilitare, in conditiile stabilite prin norme, numai pe baza biletelor de trimitere, care sunt formulare cu regim special utilizate in sistemul de asigurari sociale de sanatate, eliberate de medicii de familie, medicii de specialitate din ambulatoriu sau medicii de specialitate din spital, aflati in relatie contractuala cu casele de asigurari de sanatate.
(6) Biletele de trimitere pentru tratament de recuperare in statiunile balneoclimatice se elibereaza de catre medicii de familie, de catre medicii de specialitate din ambulatoriu si medicii din spital, aflati in relatii contractuale cu casele de asigurari de sanatate, pentru perioade si potrivit unui ritm stabilite de medicul de recuperare-reabilitare.
(7) Trimiterea asiguratului de catre un medic de specialitate aflat in relatii contractuale cu casa de asigurari de sanatate catre un alt medic de specialitate din ambulatoriu aflat in relatii contractuale cu casa de asigurari de sanatate se face pe baza biletului de trimitere, care este formular cu regim special utilizat in sistemul de asigurari sociale de sanatate, numai in situatia in care asiguratul a beneficiat de serviciile medicale de specialitate din partea medicului care elibereaza biletul de trimitere respectiv.
Art. 54. - Casele de asigurari de sanatate au obligatia sa deconteze lunar, in termen de maximum 20 de zile calendaristice de la incheierea fiecarei luni, contravaloarea serviciilor medicale furnizate in luna anterioara, potrivit contractelor incheiate intre furnizorii de servicii medicale ambulatorii si casele de asigurari de sanatate, pe baza documentelor prezentate de furnizori pana la termenul prevazut in contractul de furnizare de servicii medicale. Pentru serviciile medicale clinice decontarea lunara se face la valoarea minima garantata pentru un punct, unica pe tara si prevazuta in norme, iar regularizarea trimestriala, la valoarea definitiva, pana la data de 30 a lunii urmatoare incheierii trimestrului, pe baza documentelor prezentate de furnizori in luna urmatoare trimestrului pentru care se face plata, potrivit normelor, pana la termenul prevazut in contractul de furnizare de servicii medicale. Valoarea definitiva a unui punct nu poate fi mai mica decat valoarea minima garantata pentru un punct, prevazuta in norme si asigurata pe durata valabilitatii contractului de furnizare de servicii medicale incheiat.
Art. 55. - Raportarea eronata a unor servicii medicale clinice pentru care plata se face prin tarif pe serviciu medical exprimat in puncte se regularizeaza conform normelor. La regularizare se au in vedere si serviciile medicale omise la raportare in perioadele in care au fost realizate.
5. Sanctiuni, conditii de reziliere, suspendare si incetare a contractului de furnizare de servicii medicale in asistenta medicala ambulatorie de specialitate
(1) In cazul in care se constata nerespectarea programului de lucru stabilit, se diminueaza valoarea minima garantata a punctului pentru luna in care s-au produs aceste situatii pentru medicii din ambulatoriu pentru specialitatile clinice la care se inregistreaza aceste situatii sau, dupa caz, se diminueaza contravaloarea serviciilor de medicina dentara, paraclinice ori de recuperare-reabilitare aferente lunii in care s-au produs aceste situatii, dupa cum urmeaza:
a) la prima constatare, cu 10%;
b) la a doua constatare, cu 20%;
c) la a treia constatare, cu 30%.
In cazul in care persoanele imputernicite de casele de asigurari de sanatate constata prescrieri de medicamente cu sau fara contributie personala din partea asiguratului si de unele materiale sanitare si/sau recomandari de investigatii paraclinice, care nu sunt in conformitate cu reglementarile legale in vigoare aplicabile in domeniul sanatatii, inclusiv prescrieri de medicamente fara aprobarea comisiilor de la nivelul caselor de asigurari de sanatate/Casei Nationale de Asigurari de Sanatate, acolo unde este cazul, completarea scrisorii medicale prin utilizarea unui alt formular decat cel prevazut in norme sau neeliberarea acesteia, precum si neeliberarea prescriptiei medicale ca urmare a actului medical propriu, pentru primele 30 de zile din perioada cuprinsa in scrisoarea medicala, se diminueaza valoarea minima garantata a punctului pentru luna in care s-au produs aceste situatii pentru medicii la care se constata acestea sau, dupa caz, se diminueaza contravaloarea serviciilor de medicina dentara ori a celor de recuperare-reabilitare aferente lunii in care s-au produs aceste situatii, conform prevederilor lit. a), b) si c), pentru fiecare dintre aceste situatii.
(2) In cazul in care se constata nerespectarea obligatiilor prevazute la art. 15 lit. b), e), f), g), h), k), o), p), q), s) si t) si la art. 49 alin. (1) lit. d), se va diminua valoarea minima garantata a punctului pentru luna in care s-au inregistrat aceste situatii pentru medicii din ambulatoriu pentru specialitatile clinice la care se inregistreaza aceste situatii sau, dupa caz, se va diminua contravaloarea serviciilor de medicina dentara, paraclinice ori de recuperare-reabilitare aferente lunii in care s-au inregistrat aceste situatii, dupa cum urmeaza:
a) la prima constatare, cu 10%;
b) la a doua constatare, cu 20%;
c) la a treia constatare, cu 30%.
(3) In cazul in care in derularea contractului se constata nerespectarea obligatiilor prevazute la art. 15 lit. a), c), j), l), m), n), r), s), t), u) si v), precum si ca in urma controlului efectuat de catre serviciile specializate ale caselor de asigurari de sanatate serviciile raportate conform contractului in vederea decontarii acestora nu au fost efectuate - cu recuperarea contravalorii acestor servicii, se diminueaza cu 30% valoarea punctului pentru luna in care s-au inregistrat aceste situatii pentru medicii din ambulatoriu pentru specialitatile clinice la care se inregistreaza aceste situatii sau, dupa caz, se va diminua contravaloarea serviciilor de medicina dentara, paraclinice ori de recuperare-reabilitare aferente lunii in care s-au inregistrat aceste situatii.
(4) Retinerea sumelor conform prevederilor alin. (1)-(3) se face din prima plata care urmeaza a fi efectuata pentru furnizorii care sunt in relatie contractuala cu casele de asigurari de sanatate.
(5) Pentru cazurile prevazute la alin. (1)-(3), casele de asigurari de sanatate tin evidenta distinct pe fiecare medic/furnizor, dupa caz.
(6) Recuperarea sumei conform prevederilor alin. (1)-(3) se face prin plata directa sau executare silita pentru furnizorii care nu mai sunt in relatie contractuala cu casa de asigurari de sanatate.
(7) Sumele incasate la nivelul caselor de asigurari de sanatate in conditiile alin. (1)-(3) se utilizeaza conform prevederilor legale in vigoare.
(8) In cazul in care se constata nerespectarea obligatiei prevazute la art. 49 alin. (1) lit. f), consultatiile, respectiv serviciile raportate pentru asiguratii cu afectiuni confirmate care permit prezentarea direct la medicul de specialitate nu se deconteaza de casa de asigurari de sanatate.
Art. 57. - Contractul de furnizare de servicii medicale in asistenta medicala ambulatorie de specialitate se reziliaza de plin drept printr-o notificare scrisa a caselor de asigurari de sanatate, in termen de maximum 5 zile calendaristice de la data aprobarii acestei masuri ca urmare a constatarii situatiilor prevazute la art. 19, precum si:
a) in cazul nerespectarii obligatiilor prevazute la art. 45 alin. (5) si la art. 49 alin. (1) lit. a), b), c) si h) si alin. (2) lit. c), d), e), i), j) si k);
b) odata cu prima constatare dupa aplicarea de 3 ori a masurilor prevazute la art. 56 alin. (1) si (2), pentru fiecare situatie pentru obligatia prevazuta la art. 49 alin. (1) lit. e), precum si la prima constatare dupa aplicarea masurii prevazute la art. 56 alin. (3); pentru furnizorii de servicii medicale paraclinice cu mai multe filiale, puncte de lucru (prin punct de lucru nu se intelege punct extern de recoltare) in raza administrativ-teritoriala a unei case de asigurari de sanatate, pentru care au incheiat contract cu aceasta, odata cu prima constatare dupa aplicarea la nivelul furnizorului a masurilor prevazute la art. 56 alin. (1) de cate 3 ori pe an pentru nerespectarea programului de lucru de catre fiecare filiala, respectiv punct de lucru din structura furnizorului; daca la nivelul furnizorului de servicii medicale paraclinice se aplica de 3 ori in cursul unui an masurile prevazute la art. 56 alin. (1) pentru nerespectarea programului de lucru de catre aceeasi filiala sau de catre acelasi punct de lucru din structura sa, la a patra constatare rezilierea contractului opereaza numai pentru filiala, respectiv numai pentru punctul de lucru la care se inregistreaza aceste situatii si se modifica corespunzator contractul;
c) in cazul nerespectarii obligatiei prevazute la art. 49 alin. (2) lit. g); pentru furnizorii de servicii medicale paraclinice cu mai multe laboratoare, puncte de lucru (prin punct de lucru nu se intelege punct extern de recoltare) in raza administrativ-teritoriala a unei case de asigurari de sanatate, pentru care au incheiat contract cu aceasta, rezilierea contractului opereaza numai pentru laboratorul, respectiv numai pentru punctul de lucru la care se inregistreaza aceasta situatie si se modifica corespunzator contractul.
Art. 58. - Contractul de furnizare de servicii medicale inceteaza la data la care a intervenit una dintre situatiile prevazute la art. 20, precum si in urmatoarele situatii:
a) a survenit decesul titularului cabinetului medical individual;
b) medicul titular al cabinetului medical individual renunta ori pierde calitatea de membru al Colegiului Medicilor din Romania sau, dupa caz, al Colegiului Medicilor Dentisti din Romania.
Art. 59. - Contractul de furnizare de servicii medicale se suspenda la data la care a intervenit una dintre situatiile prevazute la art. 21 alin. (1) si la art. 49 alin. (2) lit. f), precum si de la data la care casa de asigurari de sanatate este instiintata de decizia colegiului teritorial al medicilor/colegiului teritorial al medicilor dentisti de suspendare din calitatea de membru sau suspendare din exercitiul profesiei a medicului titular al cabinetului medical individual; pentru celelalte forme de organizare a cabinetelor medicale, precum si pentru unitatile sanitare ambulatorii, centrele de diagnostic si tratament, centrele medicale si pentru laboratoarele aflate in relatii contractuale cu casele de asigurari de sanatate, suspendarea se aplica corespunzator numai medicului aflat in contract cu casa de asigurari de sanatate si care se afla in aceasta situatie.
(1) Alte situatii ce determina rezilierea, suspendarea sau incetarea contractului numai pentru filiala/punctul de lucru, respectiv filialele/punctele de lucru ale furnizorilor de servicii medicale paraclinice la care se inregistreaza aceste situatii, prin excluderea/suspendarea lor din contract si modificarea corespunzatoare a contractului, sunt prevazute in norme.
(2) In situatia in care prin filialele/punctele de lucru excluse din contractele incheiate intre furnizorii de servicii medicale paraclinice si casele de asigurari de sanatate continua sa se acorde servicii medicale paraclinice in sistemul asigurarilor sociale de sanatate, casele de asigurari de sanatate vor rezilia contractele incheiate cu furnizorii respectivi pentru toate filialele/punctele de lucru cuprinse in aceste contracte.
SECTIUNEA a 8-a
Servicii medicale in unitati sanitare cu paturi
1. Conditii de eligibilitate in asistenta medicala spitaliceasca
(1) Asistenta medicala spitaliceasca se acorda in unitati sanitare cu paturi, autorizate si evaluate conform legii.
(2) Casele de asigurari de sanatate incheie contracte cu spitalele numai pentru sectiile/compartimentele care indeplinesc conditiile de desfasurare a activitatii in conformitate cu actele normative in vigoare elaborate de Ministerul Sanatatii cu privire la personalul de specialitate, corespunzator specialitatii sectiei/compartimentului, si cu privire la dotarile necesare pentru functionare. Pentru spitalele in care in sectii/compartimente personalul care desfasoara activitatea nu are norma de baza, casele de asigurari de sanatate vor raporta Casei Nationale de Asigurari de Sanatate situatia nominala a acestora, forma in care isi desfasoara activitatea si locul normei de baza.
(3) Asistenta medicala spitaliceasca se acorda in regim de:
(4) Asistenta medicala spitaliceasca se asigura cu respectarea urmatoarelor criterii de internare:
b) urgente medico-chirurgicale si situatiile in care este pusa in pericol viata pacientului sau care au acest potential, ce necesita supraveghere medicala continua;
c) boli cu potential endemo-epidemic care necesita izolare;
d) tratamentul bolnavilor psihic prevazuti la art. 105, 113 si 114 din Codul penal si in cazurile dispuse prin ordonanta a procurorului pe timpul judecarii sau urmaririi penale, care necesita izolare ori internare obligatorie;
e) diagnosticul si tratamentul nu pot fi monitorizate in ambulatoriu.
(5) Contractele de furnizare de servicii medicale dintre unitatile sanitare cu paturi si casele de asigurari de sanatate se incheie in baza documentelor prevazute la art. 14, precum si a:
a) listei afectiunilor care nu pot fi monitorizate in ambulatoriu si impun internarea conform prevederilor alin. (4);
b) listei materialelor sanitare si a medicamentelor - denumiri comune internationale (DCI) si forma farmaceutica utilizate pe perioada spitalizarii, mentionandu-se care DCI-uri pot fi recomandate, cu aprobarea medicului sef de sectie sau cu aprobarea consiliului medical. Lista materialelor sanitare si a DCI-urilor prezentata de spitale la incheierea contractului cuprinde lista cu DCI-urile medicamentelor de uz uman de care beneficiaza asiguratii in tratamentul spitalicesc, care se va aproba prin hotarare a Guvernului, precum si DCI-urile din lista prevazuta la art. 97 alin. (1) pentru asigurarea continuitatii tratamentului in ambulatoriu si are ca scop asigurarea tratamentului pacientilor internati si monitorizarea consumului de medicamente pentru intocmirea decontului de cheltuieli ce se elibereaza pacientului;
c) structurii organizatorice aprobate sau avizate, dupa caz, de Ministerul Sanatatii, in vigoare la data incheierii contractului de furnizare de servicii medicale cu casa de asigurari de sanatate;
d) documentelor necesare pentru fundamentarea tarifului mediu pe caz rezolvat, a tarifului pe zi de spitalizare, a tarifului pe caz pentru serviciile acordate in regim de spitalizare de zi, documente care se stabilesc prin norme;
e) indicatorilor specifici stabiliti prin norme, precum si a nivelului indicatorilor de performanta ai managementului spitalului public asumati prin contractul de management, cu exceptia spitalelor care au manageri interimari;
f) declaratiei pe propria raspundere a managerului spitalului ca foloseste protocoalele terapeutice proprii elaborate si validate conform prevederilor legale in vigoare.
(6) Casele de asigurari de sanatate nu incheie contracte de furnizare de servicii medicale cu unitatile sanitare cu paturi daca acestea nu prezinta structura organizatorica aprobata sau avizata, dupa caz, de Ministerul Sanatatii, in conditiile legii.
(7) Spitalele care la data intrarii in vigoare a prevederilor prezentei hotarari nu asigura continuitatea asistentei medicale cu cel putin o linie de garda organizata si aprobata in conformitate cu prevederile legale in vigoare nu pot incheia contracte de furnizare de servicii medicale spitalicesti cu casa de asigurari de sanatate, in conditiile prezentului contract-cadru, cu exceptia spitalelor de specialitate si a spitalelor pentru bolnavi cu afectiuni cronice.
(1) Reprezentantul legal incheie contract de furnizare de servicii medicale spitalicesti cu casa de asigurari de sanatate in a carei raza administrativ-teritoriala isi are sediul sau cu Casa Asigurarilor de Sanatate a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritatii Judecatoresti ori cu Casa Asigurarilor de Sanatate a Ministerului Transporturilor, Constructiilor si Turismului. Spitalele din reteaua apararii, ordinii publice, sigurantei nationale si autoritatii judecatoresti, respectiv din reteaua Ministerului Transporturilor si Infrastructurii incheie contracte de furnizare de servicii medicale spitalicesti numai cu Casa Asigurarilor de Sanatate a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritatii Judecatoresti, respectiv cu Casa Asigurarilor de Sanatate a Ministerului Transporturilor, Constructiilor si Turismului, avandu-se in vedere la contractare si decontare activitatea medicala acordata asiguratilor, indiferent de casa de asigurari de sanatate la care sunt luati in evidenta.
(2) Fiecare medic de specialitate care acorda servicii medicale de specialitate intr-un spital isi desfasoara activitatea in baza unui singur contract de furnizare de servicii medicale spitalicesti incheiat cu casa de asigurari de sanatate, cu exceptia zonelor/localitatilor deficitare din punctul de vedere al existentei medicilor de o anumita specialitate, situatie in care un medic poate acorda servicii medicale spitalicesti in cadrul a doua spitale, cu respectarea legislatiei muncii.
(3) Stabilirea zonelor/localitatilor deficitare din punctul de vedere al existentei medicilor de o anumita specialitate se face de catre o comisie formata din reprezentanti ai caselor de asigurari de sanatate, directiilor de sanatate publica, ai colegiilor teritoriale ale medicilor si ai administratiei publice locale pe baza unor criterii care se aproba prin ordin al ministrului sanatatii si al presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate. Criteriile aprobate in conditiile legii se publica pe pagina web a caselor de asigurari de sanatate si a Casei Nationale de Asigurari de Sanatate.
(4) Comisia prevazuta la alin. (3) se constituie prin act administrativ al presedintelui - director general al casei de asigurari de sanatate ca urmare a desemnarii reprezentantilor institutiilor mentionate la alin. (3) de catre conducatorii acestora si functioneaza in baza unui regulament-cadru de organizare si functionare unitar la nivel national, aprobat prin ordin al ministrului sanatatii si al presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate. Regulamentul-cadru aprobat in conditiile legii se publica pe pagina web a Casei Nationale de Asigurari de Sanatate si a caselor de asigurari de sanatate.
(1) Serviciile medicale spitalicesti sunt preventive, curative, de recuperare si paliative si cuprind: consultatii, investigatii, stabilirea diagnosticului, tratamente medicale si/sau chirurgicale, ingrijire, recuperare, medicamente, materiale sanitare, dispozitive medicale, cazare si masa.
(2) In unitatile sanitare autorizate de Ministerul Sanatatii se pot acorda servicii medicale de tip spitalicesc - spitalizare de zi pentru asiguratii care nu necesita internare continua, suportate din fondurile aferente asistentei medicale spitalicesti, prin tarif pe serviciu medical si/sau tarif pe caz rezolvat, stabilit prin norme si in conditiile prevazute in norme.
(1) Serviciile medicale spitalicesti se acorda asiguratilor pe baza biletului de internare eliberat de medicul de familie, medicul de specialitate din unitatile sanitare ambulatorii, indiferent de forma de organizare, medicii din unitatile de asistenta medico-sociala, medicii din centrele de dializa private aflate in relatie contractuala cu Casa Nationala de Asigurari de Sanatate, medicii care isi desfasoara activitatea in dispensare TBC, laboratoare de sanatate mintala, respectiv centre de sanatate mintala si stationar de zi psihiatrie, cabinete de medicina dentara care nu se afla in relatie contractuala cu casele de asigurari de sanatate, care se afla in structura spitalelor ca unitati fara personalitate juridica, precum si de medicii de medicina muncii. Casele de asigurari de sanatate incheie conventii cu unitatile medico-sociale, cu spitalele pentru dispensare TBC, laboratoare de sanatate mintala, respectiv centre de sanatate mintala si stationar de zi psihiatrie, cabinete de medicina dentara care nu se afla in relatie contractuala cu casele de asigurari de sanatate, care se afla in structura spitalelor ca unitati fara personalitate juridica, precum si cu cabinetele de medicina muncii organizate conform prevederilor legale in vigoare, in vederea recunoasterii biletelor de internare eliberate de catre medicii care isi desfasoara activitatea in aceste unitati.
Indaco Systems va recomanda
(2) Fac exceptie de la prevederile alin. (1) urgentele medico-chirurgicale si bolile cu potential endemo-epidemic, care necesita izolare si tratament, si internarile obligatorii pentru bolnavii psihic prevazuti la art. 105, 113 si 114 din Codul penal, cele dispuse prin ordonanta a procurorului pe timpul judecarii sau al urmaririi penale, precum si cazurile care au recomandare de internare intr-un spital de la medicii din ambulatoriul integrat al spitalului, respectiv aflati in relatie contractuala cu casele de asigurari de sanatate.
(1) Modalitatile de contractare de catre casele de asigurari de sanatate a serviciilor medicale se stabilesc prin norme.
(2) Valoarea totala contractata de casele de asigurari de sanatate cu spitalele se constituie din urmatoarele sume, dupa caz:
a) suma aferenta serviciilor medicale spitalicesti a caror plata se face pe baza de tarif pe caz rezolvat - sistem DRG sau tarif mediu pe caz rezolvat pe specialitati, finantata din fondul alocat pentru asistenta medicala spitaliceasca. Tariful mediu pe caz rezolvat pe specialitati se stabileste prin negociere intre furnizori si casele de asigurari de sanatate in conditiile prevazute in norme si nu poate fi mai mare decat tariful maximal prevazut in norme;
b) suma aferenta serviciilor medicale spitalicesti a caror plata se face pe baza de tarif/zi de spitalizare pentru spitalele/sectiile care nu se incadreaza in prevederile lit. a), finantata din fondul alocat pentru asistenta medicala spitaliceasca. Tariful pe zi de spitalizare se stabileste prin negociere intre furnizori si casele de asigurari de sanatate si nu poate fi mai mare decat tariful maximal prevazut in norme;
c) suma aferenta Programului national cu scop curativ pentru medicamente si materiale sanitare specifice, finantata din fondul alocat pentru programele nationale cu scop curativ, care face obiectul unui contract distinct, al carui model se stabileste prin normele tehnice de realizare a programelor nationale de sanatate, aprobate prin ordin al ministrului sanatatii si al presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate;
d) suma pentru serviciile de supleere renala, inclusiv medicamente si materiale sanitare specifice, transportul nemedicalizat al pacientilor hemodializati de la si la domiciliul pacientilor, transportul lunar al medicamentelor si al materialelor sanitare specifice dializei peritoneale la domiciliul pacientilor, acordate in cadrul Programului national de supleere a functiei renale la bolnavii cu insuficienta renala cronica din cadrul Programului national cu scop curativ, care face obiectul unui contract distinct, al carui model se stabileste prin normele tehnice de realizare a programelor nationale de sanatate, aprobate prin ordin al ministrului sanatatii si al presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate;
e) sume pentru serviciile medicale efectuate in cabinete medicale de specialitate in oncologie medicala, diabet zaharat, nutritie si boli metabolice, in cabinetele de planificare familiala in care isi desfasoara activitatea medici cu specialitatea obstetrica-ginecologie si in cabinetele de boli infectioase care se afla in structura spitalului ca unitati fara personalitate juridica, precum si in cabinetele de specialitate din ambulatoriul integrat al spitalului, finantate din fondul alocat asistentei medicale ambulatorii de specialitate, pentru specialitatile clinice, respectiv din fondul alocat asistentei medicale spitalicesti pentru cabinetele prevazute la art. 48 alin. (4) lit. b);
f) sume pentru investigatii paraclinice efectuate in regim ambulatoriu, in conditiile stabilite prin norme, finantate din fondul alocat asistentei medicale spitalicesti;
g) sume pentru serviciile medicale de tip spitalicesc, efectuate in regim de spitalizare de zi, finantate din fondul alocat pentru asistenta medicala spitaliceasca, in conditiile prevazute prin norme, a caror plata se face prin tarif pe serviciu medical, respectiv prin tarif pe caz rezolvat;
h) sume pentru serviciile medicale paliative efectuate in regim de spitalizare continua, daca acestea nu pot fi efectuate in conditiile asistentei medicale la domiciliu, finantate din fondul alocat pentru asistenta medicala spitaliceasca, in conditiile prevazute prin norme, a caror plata se face prin tarif pe zi de spitalizare. Tariful pe zi de spitalizare se stabileste prin negociere intre furnizori si casele de asigurari de sanatate si nu poate fi mai mare decat tariful maximal prevazut in norme.
(3) Cheltuielile ocazionate de activitatile desfasurate in camerele de garda si in structurile de urgenta din cadrul spitalelor, altele decat spitalele de urgenta, pentru cazurile care sunt internate prin spitalizare continua sunt cuprinse in structura tarifului pe caz rezolvat. Cazurile pentru care se acorda servicii medicale in aceste structuri din cadrul spitalelor sunt considerate cazuri rezolvate in regim de spitalizare de zi numai pentru cazurile neinternate prin spitalizare continua si sunt contractate distinct si decontate prin tarif/caz rezolvat. Sumele contractate pentru cazurile rezolvate in regim de spitalizare de zi in cadrul acestor structuri se evidentiaza distinct in contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti incheiat cu casa de asigurari de sanatate.
(4) Numarul de cazuri si tariful aferent serviciilor de spitalizare de zi se negociaza cu casele de asigurari de sanatate, fiind suportate din fondul aferent asistentei medicale spitalicesti, in conditiile prevazute in norme.
(1) La contractarea serviciilor medicale spitalicesti, casele de asigurari de sanatate vor avea in vedere 94% din fondurile aprobate cu aceasta destinatie la nivelul casei de asigurari de sanatate dupa ce s-a dedus suma aferenta serviciilor medicale paraclinice ce se pot efectua in ambulatoriu de unitatile sanitare cu paturi si de catre furnizorii de servicii medicale - investigatii paraclinice in laboratoarele/punctele de lucru din structura acestora organizate ca urmare a procedurii de externalizare.
(2) Diferenta de 6% din fondul cu destinatie servicii medicale spitalicesti ce nu a fost contractata initial se utilizeaza astfel:
a) 5% pentru decontarea serviciilor prevazute la art. 48 alin. (4) lit. b), pentru decontarea cazurilor externate prevazute la art. 75, precum si pentru decontarea sumelor reprezentand depasirea valorii trimestriale de contract cu maximum 5% din valoarea acesteia pentru spitalele de urgenta, precum si pentru alte situatii justificate ce pot aparea in derularea contractelor incheiate cu furnizorii de servicii medicale spitalicesti, dupa caz;
b) 1% pentru complexitate suplimentara a cazurilor in ceea ce priveste comorbiditatea si numarul de zile de ingrijiri acordate in cadrul sectiilor/compartimentelor de terapie intensiva, in conditiile stabilite prin norme.
2. Obligatiile si drepturile spitalelor, precum si obligatiile caselor de asigurari de sanatate
(1) In relatiile contractuale cu casele de asigurari de sanatate, pe langa obligatiile generale prevazute la art. 15, unitatile sanitare cu paturi sunt obligate:
a) sa informeze medicul de familie al asiguratului ori, dupa caz, medicul de specialitate din ambulatoriu, prin scrisoare medicala sau bilet de iesire din spital, cu obligatia ca acesta sa contina explicit toate elementele prevazute in scrisoarea medicala, transmise direct sau prin intermediul asiguratului, cu privire la diagnosticul stabilit, controalele, investigatiile, tratamentele efectuate si cu privire la alte informatii referitoare la starea de sanatate a asiguratului; scrisoarea medicala sau biletul de iesire din spital sunt documente tipizate care se intocmesc in doua exemplare, dintre care un exemplar ramane la furnizor, iar un exemplar este transmis medicului de familie/medicului de specialitate din ambulatoriul de specialitate, direct ori prin intermediul asiguratului; sa finalizeze actul medical efectuat, inclusiv prin eliberarea la externare a prescriptiei medicale pentru medicamente cu sau fara contributie personala si, dupa caz, pentru unele materiale sanitare, recomandare dispozitive medicale, respectiv eliberarea de concedii medicale pentru incapacitate temporara de munca, atunci cand concluziile examenului medical impun acest lucru;
b) sa intocmeasca liste de prioritate pentru serviciile medicale programabile, pentru eficientizarea serviciilor medicale, dupa caz;
c) sa prezinte casei de asigurari de sanatate, in vederea contractarii, indicatorii specifici stabiliti prin norme, precum si nivelul indicatorilor de performanta ai managementului spitalului public asumati prin contractul de management, cu exceptia spitalelor care au manageri interimari, numiti prin ordin al ministrului sanatatii, in cazul spitalelor publice din reteaua Ministerului Sanatatii sau, in cazul ministerelor si institutiilor cu retea sanitara proprie, prin act administrativ al institutiilor respective;
d) sa transmita institutiilor abilitate datele clinice la nivel de pacient, codificate conform reglementarilor in vigoare;
e) sa afiseze pe pagina web a Ministerului Sanatatii, in primele 5 zile lucratoare ale lunii curente, cheltuielile efectuate in luna precedenta, conform machetei prevazute in norme;
f) sa verifice biletele de internare in ceea ce priveste datele obligatorii pe care acestea trebuie sa le cuprinda potrivit prevederilor legale in vigoare;
g) sa raporteze lunar casei de asigurari de sanatate numarul cazurilor prezentate la structurile de primiri urgente, cu evidentierea numarului cazurilor internate, in conditiile stabilite prin norme.
(2) In situatia in care pacientul nu poate dovedi calitatea de asigurat, spitalul acorda serviciile medicale de urgenta necesare, avand obligatia sa evalueze situatia medicala a pacientului si sa externeze pacientul daca starea de sanatate a acestuia nu mai reprezinta urgenta. La solicitarea pacientului care nu are calitatea de asigurat, se poate continua internarea, cu suportarea cheltuielilor aferente serviciilor medicale de catre acesta. Spitalul are obligatia de a anunta casa de asigurari de sanatate cu care a incheiat contract de furnizare de servicii medicale despre internarea acestor pacienti, lunar, printr-un centralizator separat, cu justificarea medicala a internarii de urgenta. In aceasta situatie, casele de asigurari de sanatate deconteaza spitalului contravaloarea serviciilor medicale in conditiile stabilite prin norme.
(3) Cazurile care fac obiectul internarii prin spitalizare de zi si au fost rezolvate prin spitalizare continua la solicitarea asiguratului se raporteaza distinct la casele de asigurari de sanatate si se deconteaza de catre acestea la tariful pe serviciu medical/caz rezolvat aferent spitalizarii de zi, diferenta fiind suportata de asigurat.
Art. 68. - In relatiile contractuale cu casele de asigurari de sanatate unitatile sanitare cu paturi au dreptul sa primeasca contravaloarea serviciilor medicale realizate si validate de Scoala Nationala de Sanatate Publica, Management si Perfectionare in Domeniul Sanitar Bucuresti, in limita valorii de contract stabilite, precum si in conformitate cu actele normative elaborate de Ministerul Sanatatii, in conditiile prevazute in norme.
Art. 69. - In relatiile contractuale cu unitatile sanitare cu paturi, pe langa obligatiile generale prevazute la art. 17, casele de asigurari de sanatate au urmatoarele obligatii:
a) sa deconteze, in primele 10 zile ale lunii urmatoare celei pentru care se face plata, contravaloarea serviciilor medicale acordate asiguratilor in luna precedenta, pe baza facturii si a documentelor insotitoare depuse pana la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti, cu incadrarea in sumele contractate. Pentru fiecare luna, casele de asigurari de sanatate pot efectua pana la data de 20 decontarea lunii curente pentru perioada 1-15 a lunii, in baza indicatorilor specifici realizati si in limita sumelor contractate, pe baza facturii si a documentelor insotitoare depuse pana la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti; trimestrial se fac regularizari, in conditiile prevazute in norme;
b) sa tina evidenta externarilor pe asigurat, in functie de casa de asigurari de sanatate la care este luat in evidenta asiguratul;
c) sa deconteze contravaloarea serviciilor medicale spitalicesti; in cazul serviciilor medicale spitalicesti acordate in baza biletelor de internare, acestea se deconteaza daca biletele de internare sunt cele utilizate in sistemul asigurarilor sociale de sanatate;
d) sa monitorizeze activitatea desfasurata de spitale in baza contractului incheiat, astfel incat decontarea cazurilor externate si raportate sa se incadreze in sumele contractate, in functie de realizarea indicatorilor negociati conform normelor.
3. Decontarea serviciilor medicale spitalicesti
(1) Modalitatile de plata a serviciilor medicale spitalicesti contractate cu casele de asigurari de sanatate se stabilesc prin norme si pot fi, dupa caz:
a) tarif pe caz rezolvat: sistem DRG sau tarif mediu pe caz rezolvat pe specialitati stabilit in conditiile prevazute la art. 65 alin. (2) lit. a);
b) tarif pe zi de spitalizare pe baza de indicatori specifici, stabiliti prin norme, pentru spitalele/sectiile la care nu se aplica prevederile lit. a), inclusiv pentru sectiile/compartimentele de ingrijiri paliative. Tariful pe zi de spitalizare este cel stabilit in conditiile prevazute la art. 65 alin. (2) lit. b), respectiv lit. h);
c) tarif pe caz rezolvat/tarif pe serviciu medical pentru serviciile medicale de tip spitalicesc acordate in regim de spitalizare de zi, prevazute in actele normative in vigoare.
(2) Spitalele beneficiaza, de asemenea, si de:
a) sume aferente Programului national cu scop curativ pentru medicamente si materiale sanitare specifice, pe baza unor contracte distincte incheiate cu casele de asigurari de sanatate, ale caror modele se stabilesc prin normele tehnice de realizare a programelor nationale de sanatate, aprobate prin ordin al ministrului sanatatii si al presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate;
b) sume pentru serviciile de supleere renala, inclusiv medicamente si materiale sanitare specifice, transportul nemedicalizat al pacientilor hemodializati de la si la domiciliul pacientilor, transportul lunar al medicamentelor si al materialelor sanitare specifice dializei peritoneale la domiciliul pacientilor, acordate in cadrul Programului national de supleere a functiei renale la bolnavii cu insuficienta renala cronica din cadrul Programului national cu scop curativ, pe baza unor contracte distincte incheiate cu casele de asigurari de sanatate, ale caror modele se stabilesc prin normele tehnice de realizare a programelor nationale de sanatate, aprobate prin ordin al ministrului sanatatii si al presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate;
c) sume pentru serviciile medicale efectuate in cabinete medicale de specialitate in oncologie medicala, diabet zaharat, nutritie si boli metabolice, boli infectioase si in cabinetele de planificare familiala in care isi desfasoara activitatea medici cu specialitatea obstetrica-ginecologie care se afla in structura spitalului ca unitati fara personalitate juridica, precum si in cabinetele de specialitate integrate ale spitalului, finantate din fondul alocat asistentei medicale ambulatorii de specialitate, pentru specialitatile clinice, in conditiile stabilite prin norme, respectiv din fondul alocat asistentei medicale spitalicesti pentru cabinetele prevazute la art. 48 alin. (4) lit. b);
d) sume pentru investigatii paraclinice efectuate in regim ambulatoriu, finantate din fondul alocat asistentei medicale spitalicesti, in conditiile stabilite prin norme.
(3) Sumele prevazute la alin. (2) lit. c) si d) se aloca prin incheierea de acte aditionale la contractele de furnizare de servicii medicale spitalicesti, incheiate de spitale cu casele de asigurari de sanatate.
(1) Casele de asigurari de sanatate deconteaza serviciile medicale contractate cu furnizorii de servicii medicale spitalicesti, cu incadrarea in sumele contractate, in functie de realizarea indicatorilor negociati conform normelor, in urmatoarele conditii:
a) pentru spitalele in care serviciile medicale furnizate se deconteaza pe baza de tarif pe caz rezolvat (DRG) sau de tarif mediu pe caz rezolvat pe specialitati, decontarea se face in functie de numarul de cazuri externate, raportate si validate de Scoala Nationala de Sanatate Publica, Management si Perfectionare in Domeniul Sanitar Bucuresti, conform regulilor de validare stabilite prin ordin al presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate, in limita valorii de contract stabilite si in conformitate cu actele normative elaborate de Ministerul Sanatatii, in conditiile prevazute in norme. Tariful mediu pe caz rezolvat pe specialitati este cel stabilit in conditiile prevazute la art. 65 alin. (2) lit. a);
b) pentru spitalele/sectiile in care serviciile medicale furnizate se deconteaza prin tarif pe zi de spitalizare pe baza indicatorilor specifici, care sunt aceiasi cu cei avuti in vedere la contractare, cu conditia respectarii criteriilor de internare si in conditiile stabilite prin norme, in limita valorii de contract stabilite si in conformitate cu actele normative elaborate de Ministerul Sanatatii; numarul de cazuri externate se raporteaza si se valideaza de Scoala Nationala de Sanatate Publica, Management si Perfectionare in Domeniul Sanitar Bucuresti, conform regulilor de validare specifice, stabilite prin ordin al presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate. Tariful pe zi de spitalizare este cel stabilit in conditiile prevazute la art. 65 alin. (2) lit. b);
c) suma aferenta Programului national cu scop curativ pentru medicamente si materiale sanitare specifice se deconteaza la nivelul realizarilor, in limita sumei prevazute prin program pentru medicamente si materiale sanitare specifice;
d) suma pentru serviciile de supleere renala, inclusiv medicamente si materiale sanitare specifice, transportul nemedicalizat al pacientilor hemodializati de la si la domiciliul pacientilor, transportul lunar al medicamentelor si al materialelor sanitare specifice dializei peritoneale la domiciliul pacientilor, acordate in cadrul Programului national de supleere a functiei renale la bolnavii cu insuficienta renala cronica din cadrul Programului national cu scop curativ, se deconteaza la nivelul realizarilor, in limita sumei contractate cu aceasta destinatie;
e) sumele pentru serviciile medicale efectuate in cabinete medicale de specialitate in oncologie medicala, diabet zaharat, nutritie si boli metabolice, boli infectioase si in cabinetele de planificare familiala in care isi desfasoara activitatea medici cu specialitatea obstetrica-ginecologie, efectuate in regim ambulatoriu, precum si in cabinetele de specialitate integrate ale spitalului se deconteaza in conditiile specifice ambulatoriului de specialitate;
f) suma pentru investigatii paraclinice efectuate in regim ambulatoriu se deconteaza in conditiile prevederilor specifice ambulatoriului pentru specialitati paraclinice, in limita sumei contractate;
g) suma pentru serviciile medicale de tip spitalicesc, efectuate in regim de spitalizare de zi, finantate din fondul alocat pentru asistenta medicala spitaliceasca, in conditiile prevazute prin norme, se deconteaza in limita sumei contractate;
h) suma pentru serviciile medicale paliative efectuate in regim de spitalizare continua, daca acestea nu pot fi efectuate in conditiile asistentei medicale la domiciliu, finantate din fondul alocat pentru asistenta medicala spitaliceasca, in conditiile prevazute prin norme, in limita sumei contractate. Tariful pe zi de spitalizare este cel stabilit in conditiile prevazute la art. 65 alin. (2) lit. h).
(2) Cazurile internate in regim de spitalizare continua care nu au indeplinit criteriile de internare nu se deconteaza de casele de asigurari de sanatate. Cazurile care fac obiectul internarii prin spitalizare de zi si au fost rezolvate prin spitalizare continua la solicitarea asiguratului se deconteaza de casele de asigurari de sanatate la tariful pe serviciu medical/caz rezolvat aferent spitalizarii de zi, diferenta fiind suportata de asigurat.
(3) Decontarea cazurilor externate care se reinterneaza in aceeasi unitate sanitara sau intr-o alta unitate sanitara, pentru patologie de acelasi tip, intr-un interval de 48 de ore de la externare, se realizeaza in procent de 50% din tariful pe caz rezolvat (DRG), din tariful mediu pe caz rezolvat, in conditiile stabilite prin norme.
(4) Decontarea cazurilor transferate intr-o alta unitate sanitara, pentru patologie de acelasi tip intr-un interval de 48 de ore de la internare, se realizeaza in procent de 50% din tariful pe caz rezolvat (DRG), din tariful mediu pe caz rezolvat, in conditiile stabilite prin norme.
Art. 72. - Spitalele au obligatia sa asigure din sumele obtinute conform prevederilor art. 71, cu exceptia sumelor pentru medicamente si materiale sanitare specifice, acoperite prin Programul national cu scop curativ si pentru servicii de hemodializa si dializa peritoneala, toate cheltuielile, potrivit legii, inclusiv pentru:
a) investigatiile paraclinice pentru bolnavii internati, efectuate in alte unitati spitalicesti sau in unitati ambulatorii de specialitate, in situatiile in care spitalul respectiv nu detine dotarea necesara ori aparatura existenta in dotarea acestuia nu este functionala, in conditiile stabilite prin norme; pentru investigatiile paraclinice efectuate in alte unitati sanitare, spitalele intocmesc evidenta distincta si raporteaza lunar catre casele de asigurari de sanatate cu care au incheiat contracte aceste investigatii, precum si unitatea sanitara unde au fost efectuate, utilizand in acest scop formularul prevazut in norme;
Indaco Systems va recomanda
b) consultatii interdisciplinare pentru pacientii internati, efectuate in ambulatoriul/ambulatoriul integrat al spitalului respectiv sau al altei unitati sanitare cu paturi, pe baza relatiilor contractuale stabilite intre unitatile sanitare respective. Pentru consultatiile efectuate in alte unitati sanitare, spitalele intocmesc evidenta distincta si raporteaza lunar catre casele de asigurari de sanatate cu care au incheiat contracte aceste consultatii, precum si unitatea sanitara unde au fost efectuate, utilizand in acest scop formularul prevazut in norme;
c) transport interspitalicesc pentru asiguratii internati care necesita conditii suplimentare de stabilire a diagnosticului din punctul de vedere al consultatiilor si investigatiilor paraclinice, cu exceptia transportului efectuat de serviciile publice de ambulanta pentru pacientii care nu se afla in stare critica si care se afla in unitatile sau compartimentele de primiri urgente si care necesita transport la o alta unitate sanitara ori la o alta cladire apartinand unitatii sanitare respective, in vederea internarii, investigarii sau efectuarii unui consult de specialitate, acesta fiind decontat de catre casa de asigurari de sanatate din fondul alocat asistentei medicale de urgenta si transport sanitar. Pentru transportul interspitalicesc al asiguratilor internati care necesita conditii suplimentare de stabilire a diagnosticului din punctul de vedere al consultatiilor si investigatiilor paraclinice, spitalele intocmesc evidenta distincta si raporteaza lunar catre casele de asigurari de sanatate cu care au incheiat contracte aceste servicii, precum si unitatea autorizata care a efectuat aceste servicii, utilizand in acest scop formularul prevazut in norme;
d) servicii hoteliere standard (cazare si masa) pentru insotitorii copiilor bolnavi in varsta de pana la 3 ani, precum si pentru insotitorii persoanelor cu handicap grav, in conditiile stabilite prin norme.
(1) Spitalele sunt obligate sa suporte pentru asiguratii internati in regim de spitalizare continua si in regim de spitalizare de zi toate cheltuielile necesare pentru rezolvarea cazurilor respective, inclusiv pentru medicamente, materiale sanitare si investigatii paraclinice, precum si pentru situatiile prevazute la art. 72 lit. a), b) si c).
(2) In situatia in care asiguratii, pe perioada internarii in spital, in baza unor documente medicale intocmite de medicul curant din sectia in care acestia sunt internati si avizate de seful de sectie si managerul spitalului, suporta cheltuieli cu medicamente, materiale sanitare si investigatii paraclinice la care ar fi fost indreptatiti fara contributie personala, in conditiile prezentului contract-cadru, spitalele ramburseaza contravaloarea acestor cheltuieli la cererea asiguratilor.
(3) Rambursarea cheltuielilor prevazute la alin. (2) reprezinta o obligatie exclusiva a spitalelor si se realizeaza numai din veniturile acestora, pe baza unei metodologii proprii.
Art. 74. - Spitalele incaseaza de la asigurati suma corespunzatoare coplatii, conform prevederilor legale in vigoare.
Art. 75. - Casele de asigurari de sanatate deconteaza cazurile externate din unitatile sanitare cu personalitate juridica de medicina muncii - boli profesionale si din sectiile de boli profesionale aflate in structura spitalelor, pentru care nu s-a confirmat caracterul de boala profesionala, in conditiile respectarii criteriilor de internare prevazute la art. 61 alin. (4) si in conditiile in care cazurile externate sunt persoane asigurate in sistemul asigurarilor sociale de sanatate. Casele de asigurari de sanatate nu deconteaza mai mult de 40% din cazurile externate din unitatile sanitare cu personalitate juridica de medicina muncii - boli profesionale si din sectiile de boli profesionale aflate in structura spitalelor.
4. Sanctiuni si conditii de suspendare si modificare a contractelor de furnizare de servicii medicale spitalicesti
(1) Nerespectarea oricareia dintre obligatiile unitatilor sanitare cu paturi prevazute in contractul incheiat cu casa de asigurari de sanatate atrage aplicarea unor sanctiuni pentru luna in care s-au inregistrat aceste situatii, dupa cum urmeaza:
a) la prima constatare, retinerea unei sume calculate prin aplicarea unui procent de 1% la valoarea de contract aferenta lunii respective;
b) la a doua constatare, retinerea unei sume calculate prin aplicarea unui procent de 3% la valoarea de contract lunara;
c) la a treia constatare si la urmatoarele constatari dupa aceasta, retinerea unei sume calculate prin aplicarea unui procent de 9% la valoarea de contract lunara.
(2) Retinerea sumei conform alin. (1) se face din prima plata care urmeaza a fi efectuata, pentru furnizorii care sunt in relatie contractuala cu casele de asigurari de sanatate.
(3) Recuperarea sumei conform prevederilor alin. (1) se face prin plata directa sau prin executare silita pentru furnizorii care nu mai sunt in relatie contractuala cu casa de asigurari de sanatate.
(4) Sumele incasate la nivelul caselor de asigurari de sanatate in conditiile alin. (1) se utilizeaza conform prevederilor legale in vigoare.
(5) Casele de asigurari de sanatate, prin Casa Nationala de Asigurari de Sanatate, anunta Ministerul Sanatatii, respectiv ministerele si institutiile cu retea sanitara proprie, odata cu prima constatare, despre situatiile prevazute la alin. (1).
(6) Contractul de furnizare de servicii medicale spitalicesti incheiat cu casa de asigurari de sanatate se modifica in sensul suspendarii sau excluderii unor servicii din obiectul contractului, printr-o notificare scrisa, in urmatoarele situatii:
a) una sau mai multe sectii nu mai indeplinesc conditiile de contractare; suspendarea se face pana la indeplinirea conditiilor obligatorii pentru reluarea activitatii;
b) incetarea termenului de valabilitate la nivelul sectiei/sectiilor a autorizatiei sanitare de functionare sau a documentului similar, respectiv a dovezii de evaluare, cu conditia ca furnizorul sa faca dovada demersurilor intreprinse pentru actualizarea acestora; suspendarea se face pana la obtinerea noii autorizatii sanitare de functionare sau a documentului similar, respectiv a dovezii de evaluare;
c) pentru cazurile de forta majora confirmate de autoritatile publice competente, pana la incetarea cazului de forta majora, dar nu mai mult de 6 luni, sau pana la data ajungerii la termen a contractului;
d) la solicitarea furnizorului pentru motive obiective, pe baza de documente justificative prezentate casei de asigurari de sanatate.
(7) Prevederile art. 19 si 21 nu se aplica unitatilor sanitare cu paturi.
(8) In cazul reorganizarii unitatilor sanitare cu paturi, prin desfiintarea lor si infiintarea concomitenta a unor noi unitati sanitare cu paturi distincte, cu personalitate juridica, contractele de furnizare de servicii medicale incheiate cu casele de asigurari de sanatate si aflate in derulare se preiau de drept de catre noile unitati sanitare infiintate, corespunzator drepturilor si obligatiilor aferente noilor structuri.
SECTIUNEA a 9-a
Servicii medicale de urgenta si transport sanitar
1. Conditii de eligibilitate in asistenta medicala de urgenta si transport sanitar
(1) Asistenta medicala de urgenta si transportul sanitar se acorda si se efectueaza de unitati medicale specializate, autorizate si evaluate.
(2) Modalitatile de contractare de catre casele de asigurari de sanatate a serviciilor medicale de urgenta si transport sanitar se stabilesc prin norme.
(3) Valoarea bugetului global contractat de serviciile publice de ambulanta cu casa de asigurari de sanatate se stabileste in functie de tarifele pe cap de locuitor, numarul populatiei deservite din judet/municipiul Bucuresti, precum si de coeficientii de ajustare, in conditiile prevazute in norme.
(4) Tarifele pe cap de locuitor prevazute la alin. (3) sunt aprobate prin ordin al ministrului sanatatii, la propunerea Comisiei de medicina de urgenta si dezastre a Ministerului Sanatatii.
(5) Valabilitatea contractelor incheiate intre casele de asigurari de sanatate si furnizorii de servicii medicale de urgenta si transport sanitar nu poate depasi valabilitatea autorizatiei de functionare emise de Directia de sanatate publica in conformitate cu prevederile legale in vigoare.
2. Obligatiile furnizorilor de servicii medicale de urgenta si transport sanitar si ale caselor de asigurari de sanatate
(1) In relatiile contractuale cu casa de asigurari de sanatate, pe langa obligatiile generale prevazute la art. 15, unitatile medicale specializate, autorizate si evaluate, care acorda servicii medicale de urgenta si de transport sanitar, sunt obligate, dupa caz:
a) sa acorde ingrijiri medicale de urgenta, in caz de boala sau de accident, din momentul solicitarii ori de la locul accidentului si pana la rezolvarea starii de urgenta, in limita competentelor, cu respectarea criteriilor de calitate elaborate conform prevederilor legale in vigoare;
b) sa asigure prezenta personalului medico-sanitar propriu sau, in cazul urgentelor de cod rosu si galben, sa alerteze si sa solicite prezenta personalului serviciilor mobile de urgenta, reanimare si descarcerare (SMURD), in conformitate cu prevederile Ordinului ministrului sanatatii publice si al ministrului internelor si reformei administrative nr. 2.021/691/2008 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare ale titlului IV "Sistemul national de asistenta medicala de urgenta si de prim ajutor calificat" din Legea nr. 95/2006 privind reforma in domeniul sanatatii;
c) sa completeze si sa depuna la unitatea sanitara unde se transporta bolnavul un exemplar al fisei medicale potrivite nivelului de competenta al echipajului pentru fiecare pacient asistat, in conformitate cu prevederile Ordinului ministrului sanatatii publice si al ministrului internelor si reformei administrative nr. 2.021/691/2008; in cazul transferurilor interclinice ale pacientilor critici, sa solicite de la spitalul care efectueaza transferul fisa medicala de transfer interclinic al pacientului critic si sa o inainteze spitalului care urmeaza sa primeasca pacientul, in conformitate cu prevederile Ordinului ministrului sanatatii publice nr. 1.091/2006 privind aprobarea protocoalelor de transfer interclinic al pacientului critic;
d) sa elibereze certificate constatatoare de deces, dupa caz, conform normelor;
e) sa asigure servicii medicale de urgenta, utilizand mijlocul de interventie si transport adecvat si echipamentul corespunzator situatiei respective, in conformitate cu prevederile legale in vigoare;
f) sa introduca monitorizarea apelurilor, in conformitate cu prevederile legale in vigoare.
(2) Serviciile de ambulanta private au obligatia sa asigure, la solicitarea serviciilor publice de ambulanta, consultatiile la domiciliu si activitatile de transport sanitar neasistat contractate direct cu casa de asigurari de sanatate, in conformitate cu protocolul de colaborare incheiat intre serviciul public de ambulanta si serviciile de ambulanta private, conform prevederilor legale in vigoare.
Art. 79. - La contractare, pe langa documentele prevazute la art. 14, furnizorii de servicii medicale de urgenta prespitaliceasca si transport sanitar prezinta:
a) lista cu personalul angajat;
b) lista cu tipurile de mijloace specifice de interventie din dotare;
c) documentele necesare pentru fundamentarea tarifului pe solicitare pentru serviciile de ambulanta private, in conditiile prevazute prin norme;
d) autorizatia de functionare emisa de Directia de sanatate publica, in conformitate cu prevederile legale in vigoare.
Art. 80. - In relatiile contractuale cu unitati medicale specializate casele de asigurari de sanatate au obligatia sa deconteze unitatilor medicale specializate, in primele 10 zile ale lunii urmatoare celei pentru care se face plata, contravaloarea serviciilor medicale de urgenta si a serviciilor de transport sanitar acordate asiguratilor in luna precedenta, in baza facturii si a documentelor justificative depuse pana la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta si transport sanitar, cu incadrarea in sumele negociate si contractate. Pentru fiecare luna, casele de asigurari de sanatate pot efectua pana la data de 20 decontarea lunii curente pentru perioada 1-15 a lunii, in baza indicatorilor specifici realizati si in limita sumelor contractate, pe baza facturii si a documentelor justificative depuse pana la data prevazuta in contractul de furnizare de servicii medicale de urgenta si transport sanitar.
3. Decontarea serviciilor medicale de urgenta si de transport sanitar
(1) Modalitatile de plata a serviciilor medicale de urgenta si transport sanitar sunt:
a) pentru unitatile medicale specializate publice autorizate si evaluate: buget global stabilit conform prevederilor art. 77 alin. (3) si (4), in conditiile stabilite in norme;
b) pentru unitatile specializate autorizate si evaluate private, pe baza apelurilor primite prin sistemul 112, dispecerizate de dispeceratul medical public sau cel integrat, pentru cazurile de consultatii la domiciliu si a activitatilor de transport sanitar neasistat contractate, in conformitate cu prevederile legale in vigoare.
(2) Pentru unitatile specializate prevazute la alin. (1) lit. b) plata se face astfel:
a) pentru consultatiile de urgenta la domiciliu, prin tarif pe solicitare si tarif pe kilometru echivalent parcurs in mediul urban, tarif pe kilometru efectiv realizat in mediul rural sau mila parcursa pentru serviciile de transport medical;
b) pentru alte tipuri de transport sanitar se utilizeaza tarif pe kilometru echivalent parcurs in mediul urban, tarif pe kilometru efectiv realizat in mediul rural sau mila parcursa, dupa caz.
(3) Tariful pe solicitare pentru consultatiile de urgenta la domiciliu acordate de unitatile specializate private se negociaza intre acestia si casa de asigurari de sanatate, in conditiile stabilite prin norme, si nu poate fi mai mare decat tariful maximal stabilit prin norme. Tariful minim negociat devine tariful la care se contracteaza consultatiile de urgenta la domiciliu cu toti furnizorii, in conditiile stabilite prin norme.
Art. 82. - Sumele aferente serviciilor contractate cu unitatile medicale specializate au in vedere toate cheltuielile aferente care, potrivit legii, sunt suportate din Fond.
Art. 83. - Modalitatile si conditiile in care se face decontarea de catre casele de asigurari de sanatate a serviciilor medicale de urgenta si transport sanitar se stabilesc prin norme.
4. Sanctiuni si conditii de suspendare a contractelor de furnizare de servicii medicale de urgenta si transport sanitar
(1) Nerespectarea oricareia dintre obligatiile unitatilor medicale specializate prevazute in contractul incheiat cu casa de asigurari de sanatate atrage diminuarea valorii de contract pentru luna in care s-au inregistrat aceste situatii, dupa cum urmeaza:
a) la prima constatare, retinerea unei sume calculate prin aplicarea unui procent de 1% la valoarea de contract aferenta lunii respective;
b) la a doua constatare, retinerea unei sume calculate prin aplicarea unui procent de 3% la valoarea de contract lunara;
c) la a treia constatare si la urmatoarele constatari dupa aceasta, retinerea unei sume calculate prin aplicarea unui procent de 9% la valoarea de contract lunara.
(2) Retinerea sumei conform alin. (1) se face din prima plata ce urmeaza a fi efectuata, pentru furnizorii care sunt in relatie contractuala cu casele de asigurari de sanatate.
(3) Recuperarea sumei conform prevederilor alin. (1) se face prin plata directa sau prin executare silita pentru furnizorii care nu mai sunt in relatie contractuala cu casa de asigurari de sanatate.
(4) Sumele incasate la nivelul caselor de asigurari de sanatate in conditiile alin. (1) se utilizeaza conform prevederilor legale in vigoare.
(5) Contractul de furnizare de servicii medicale se suspenda cu data la care a intervenit una dintre urmatoarele situatii:
a) unul sau mai multe compartimente nu mai indeplinesc conditiile de contractare; suspendarea se face pana la indeplinirea conditiilor obligatorii pentru reluarea activitatii;
b) incetarea termenului de valabilitate a autorizatiei de functionare sau suspendarea acesteia, respectiv incetarea dovezii de evaluare, cu conditia ca furnizorul sa faca dovada demersurilor intreprinse pentru actualizarea acestora; suspendarea se face pana la obtinerea autorizatiei de functionare sau a documentului similar, respectiv a dovezii de evaluare;
c) pentru cazurile de forta majora confirmate de autoritatile publice competente, pana la incetarea cazului de forta majora, dar nu mai mult de 6 luni, sau pana la data ajungerii la termen a contractului;
d) la solicitarea furnizorului, pentru motive obiective, pe baza de documente justificative prezentate casei de asigurari de sanatate.
(6) Prevederile art. 19 si 21 nu se aplica.
SECTIUNEA a 10-a
Ingrijiri medicale la domiciliu si ingrijiri paliative
1. Conditii de eligibilitate a furnizorilor de servicii de ingrijiri medicale la domiciliu si ingrijiri paliative
(1) Ingrijirile medicale la domiciliu si ingrijirile paliative se acorda de catre furnizorii de servicii de ingrijiri medicale la domiciliu si ingrijiri paliative, persoane fizice sau juridice, autorizate si evaluate in conditiile legii, altii decat medicii de familie, care incheie contracte cu casele de asigurari de sanatate pentru servicii de ingrijiri medicale la domiciliu si ingrijiri paliative.
(2) Conditiile acordarii serviciilor de ingrijiri medicale la domiciliu si ingrijiri paliative se stabilesc in norme.
(3) Casele de asigurari de sanatate incheie contracte cu furnizorii de servicii de ingrijiri medicale la domiciliu si ingrijiri paliative pentru serviciile pentru care fac dovada functionarii cu personal de specialitate, in conditiile stabilite prin norme.
(4) La contractare, pe langa documentele prevazute la art. 14, furnizorii de servicii de ingrijiri medicale la domiciliu si ingrijiri paliative au obligatia sa prezinte:
a) lista cu personalul de specialitate autorizat si programul de lucru al acestuia;
b) lista cu echipamentele si/sau instrumentarul specific aflate in dotare si documentele care atesta modalitatea de detinere a acestora, conform legii.
2. Obligatiile furnizorilor de servicii de ingrijiri medicale la domiciliu si de ingrijiri paliative
Art. 86. - Furnizorii de servicii de ingrijiri medicale la domiciliu si de ingrijiri paliative aflati in relatie contractuala cu casele de asigurari de sanatate, pe langa obligatiile generale prevazute la art. 15 si cuprinse in contractele incheiate cu casele de asigurari de sanatate, sunt obligati:
a) sa acorde asiguratilor servicii de ingrijiri medicale la domiciliu si ingrijiri paliative conform recomandarilor formulate de: medicii de specialitate din ambulatoriul de specialitate, medicii de specialitate din spitale la externarea asiguratilor, medicii de familie, aflati in relatii contractuale cu casele de asigurari de sanatate, in conditiile stabilite prin norme. Modelul formularului de recomandare este stabilit prin norme. Recomandarea pentru ingrijiri medicale la domiciliu si ingrijiri paliative se face in concordanta cu diagnosticul stabilit si in functie de patologia bolnavului si gradul de dependenta al acestuia in conditiile prevazute in norme. Medicii care recomanda servicii de ingrijiri medicale la domiciliu si ingrijiri paliative nu pot fi reprezentanti legali, angajati, asociati sau administratori ai unui furnizor de servicii de ingrijiri medicale la domiciliu si de ingrijiri paliative;
b) sa nu modifice sau sa nu intrerupa din proprie initiativa schema de ingrijire recomandata, pentru furnizorii de ingrijiri medicale la domiciliu;
c) sa comunice direct atat medicului care a recomandat ingrijirile medicale la domiciliu si ingrijirile paliative, cat si medicului de familie al asiguratului evolutia starii de sanatate a acestuia;
d) sa tina evidenta serviciilor de ingrijiri medicale si ingrijiri paliative furnizate la domiciliul asiguratului, in ceea ce priveste tipul serviciului acordat, data si ora acordarii, durata, evolutia starii de sanatate;
e) sa urmareasca prezentarea la controlul medical a asiguratului pe care l-a ingrijit, atunci cand acest lucru a fost solicitat de medicul care a facut recomandarea, si sa nu depaseasca din proprie initiativa perioada de ingrijire la domiciliu, care nu poate fi mai mare decat cea stabilita prin norme;
f) sa acorde servicii conform unui plan de ingrijiri in conformitate cu recomandarile stabilite, zilnic, inclusiv sambata, duminica si in timpul sarbatorilor legale.
3. Sanctiuni, conditii de reziliere si modificare a contractului de furnizare de servicii de ingrijiri medicale la domiciliu si ingrijiri paliative
Art. 87. - Contractul de furnizare de servicii de ingrijiri medicale la domiciliu si ingrijiri paliative se reziliaza de plin drept printr-o notificare scrisa a casei de asigurari de sanatate, in termen de maximum 5 zile calendaristice de la data aprobarii acestei masuri ca urmare a constatarii situatiilor mentionate la art. 19, in cazul nerespectarii situatiilor prevazute la art. 86 lit. a)-d), la a patra constatare a nerespectarii obligatiei prevazute la art. 86 lit. f), precum si la prima constatare dupa aplicarea masurii prevazute la art. 88 alin. (2).
(1) In cazul in care se constata nerespectarea obligatiilor prevazute la art. 15 lit. b), e), h), i), k), o), q) si t), precum si in cazul nerespectarii obligatiei prevazute la art. 86 lit. f), suma cuvenita pentru luna in care s-au inregistrat aceste situatii se diminueaza dupa cum urmeaza:
Indaco Systems va recomanda
a) la prima constatare, cu 10%;
b) la a doua constatare, cu 20%;
c) la a treia constatare, cu 30%.
(2) In cazul in care in derularea contractului se constata nerespectarea obligatiilor prevazute la art. 15 lit. a), c), j), t), u) si v), precum si ca in urma controlului efectuat de catre serviciile specializate ale caselor de asigurari de sanatate serviciile raportate conform contractului in vederea decontarii acestora nu au fost efectuate - cu recuperarea contravalorii acestor servicii, se diminueaza cu 30% suma cuvenita pentru luna in care s-au inregistrat aceste situatii.
(3) Retinerea sumei conform alin. (1) si (2) se face din prima plata ce urmeaza a fi efectuata, pentru furnizorii care sunt in relatie contractuala cu casele de asigurari de sanatate.
(4) Recuperarea sumei conform prevederilor alin. (1) si (2) se face prin plata directa sau executare silita pentru furnizorii care nu mai sunt in relatie contractuala cu casa de asigurari de sanatate.
(5) Sumele incasate la nivelul caselor de asigurari de sanatate in conditiile alin. (1) si (2) se utilizeaza conform prevederilor legale in vigoare.
4. Decontarea serviciilor de ingrijiri medicale la domiciliu si ingrijiri paliative
Art. 89. - Furnizorul de servicii de ingrijiri medicale la domiciliu si ingrijiri paliative depune la casa de asigurari de sanatate cu care se afla in relatie contractuala factura lunara insotita de documentele justificative, pana la data prevazuta in contract.
(1) Modalitatea de plata a furnizorilor de servicii de ingrijiri medicale la domiciliu si ingrijiri paliative este tariful pe caz. Prin caz se intelege totalitatea serviciilor de ingrijiri medicale la domiciliu si ingrijiri paliative acordate asiguratilor, pentru un episod de ingrijire. Serviciile de ingrijiri medicale la domiciliu si ingrijiri paliative, precum si tarifele se stabilesc prin norme.
(2) Pentru incadrarea in fondul aprobat pentru acordarea de servicii de ingrijiri medicale la domiciliu si ingrijiri paliative si asigurarea accesului asiguratilor la aceste servicii, casele de asigurari de sanatate vor analiza lunar numarul de cereri, respectiv numarul de decizii privind aprobarea serviciilor emise in luna anterioara, alcatuind, dupa caz, liste de prioritate pentru asigurati.
(3) Criteriile de prioritate, precum si cele pentru solutionarea listelor de prioritate tin cont de data inregistrarii cererilor la casa de asigurari de sanatate, de tipul si stadiul afectiunii pentru care a fost efectuata recomandarea si de nivelul de dependenta al bolnavului, se stabilesc de catre serviciul medical al casei de asigurari de sanatate, cu avizul consiliului de administratie, se aproba prin decizie de catre presedintele-director general si se publica pe pagina web a casei.
(4) Modelul unic de decizie pentru aprobarea acordarii de servicii de ingrijiri medicale la domiciliu si ingrijiri paliative emisa de casele de asigurari de sanatate este prevazut in norme.
SECTIUNEA a 11-a
Asistenta medicala de recuperare-reabilitare a sanatatii
in unitati sanitare cu paturi
1. Conditii de eligibilitate a furnizorilor de servicii medicale de recuperare-reabilitare a sanatatii
(1) Asistenta medicala de recuperare-reabilitare se asigura in unitati medicale de specialitate, autorizate si evaluate conform legii, respectiv in spitale de recuperare, sectii/compartimente din spitale, sanatorii pentru adulti si copii, preventorii, cu sau fara personalitate juridica, inclusiv furnizori constituiti conform Legii nr. 31/1990, republicata, cu modificarile si completarile ulterioare, care sunt avizate de Ministerul Sanatatii ca sanatorii balneare sau au in structura avizata de Ministerul Sanatatii sectii sanatoriale balneare.
(2) Furnizorii de servicii medicale de recuperare-reabilitare a sanatatii depun la contractare, pe langa documentele prevazute la art. 14, si urmatoarele documente:
a) structura organizatorica aprobata sau avizata, dupa caz, de Ministerul Sanatatii, in vigoare la data incheierii contractului de furnizare de servicii medicale cu casa de asigurari de sanatate;
b) documentele necesare pentru fundamentarea tarifului pe zi de spitalizare, documente care se stabilesc prin norme;
c) indicatorii specifici stabiliti prin norme, precum si nivelul indicatorilor de performanta ai managementului spitalului public asumati prin contractul de management, cu exceptia spitalelor care au manageri interimari, dupa caz;
d) declaratia pe propria raspundere a managerului spitalului ca foloseste protocoalele terapeutice proprii elaborate si validate conform prevederilor legale in vigoare.
2. Obligatiile furnizorilor de servicii medicale de recuperare-reabilitare a sanatatii
Art. 92. - In relatiile contractuale cu casele de asigurari de sanatate, pe langa obligatiile generale prevazute la art. 15, furnizorii de servicii medicale de recuperare-reabilitare au urmatoarele obligatii:
a) sa acorde servicii medicale asiguratilor numai pe baza de bilet de trimitere, care este formular cu regim special utilizat in sistemul de asigurari sociale de sanatate, de la medicul de familie, de la medicul de specialitate din ambulatoriu sau de la medicul din spital, aflat in relatii contractuale cu casele de asigurari de sanatate;
b) sa informeze medicul de familie al asiguratului, prin scrisoare medicala sau biletul de iesire din spital, cu obligatia ca acesta sa contina explicit toate elementele prevazute in scrisoarea medicala, trimise direct sau prin intermediul asiguratului, despre tratamentul efectuat si despre orice alte aspecte privind starea de sanatate a acestuia; scrisoarea medicala sau biletul de iesire din spital sunt documente tipizate care se intocmesc in doua exemplare, dintre care un exemplar ramane la furnizor, iar un exemplar este transmis medicului de familie, direct sau prin intermediul asiguratului; sa finalizeze actul medical efectuat, inclusiv prin eliberarea la externare a prescriptiei medicale pentru medicamente cu sau fara contributie personala si, dupa caz, pentru unele materiale sanitare, recomandari de dispozitive medicale, respectiv eliberarea de concedii medicale pentru incapacitate temporara de munca, atunci cand concluziile examenului medical impun acest lucru;
c) sa verifice biletele de internare in ceea ce priveste datele obligatorii pe care acestea trebuie sa le cuprinda potrivit prevederilor legale in vigoare.
3. Decontarea serviciilor medicale de recuperare-reabilitare a sanatatii
Art. 93. - Modalitatile de plata in asistenta medicala de recuperare-reabilitare sunt:
a) tarif pe zi de spitalizare, stabilit pe baza unor indicatori specifici prevazuti in norme pentru serviciile medicale acordate in spitalele de recuperare si in sectiile/compartimentele de recuperare din spitale; contravaloarea acestor servicii este suportata din fondul aferent asistentei medicale spitalicesti, in conditiile prevazute in prezentul contract-cadru si in norme;
b) tarif pe zi de spitalizare, stabilit pe baza unor indicatori specifici prevazuti in norme pentru serviciile medicale acordate in sanatorii/sectii sanatoriale din spitale pentru adulti si copii, inclusiv cele balneare, si in preventorii. Tariful pe zi de spitalizare se stabileste prin negociere intre furnizori si casele de asigurari de sanatate si nu poate fi mai mare decat tariful maximal prevazut in norme. Contravaloarea acestor servicii este suportata din fondul aferent asistentei medicale de recuperare-reabilitare. In cadrul sumelor negociate si contractate casele de asigurari de sanatate vor deconta in primele 10 zile ale lunii urmatoare sumele aferente lunii precedente. Pentru fiecare luna, casele de asigurari de sanatate pot efectua pana la data de 20 decontarea lunii curente pentru perioada 1-15 a lunii, in baza indicatorilor specifici realizati si in limita sumelor contractate, pe baza facturii si a documentelor insotitoare. Trimestrial se fac regularizari, in conditiile stabilite prin norme. In cazul sanatoriilor balneare, sumele negociate si contractate cu casele de asigurari de sanatate sunt diminuate cu partea de contributie suportata de asigurati, care reprezinta 30-35% din indicatorul specific, in functie de tipul de asistenta medicala balneara si de durata tratamentului, in conditiile stabilite in norme.
(1) Biletele de trimitere pentru tratament de recuperare-reabilitare in statiunile balneoclimatice se acorda de catre medicii de familie, de catre medicii de specialitate din ambulatoriu si medicii din spital, aflati in relatii contractuale cu casele de asigurari de sanatate, pentru perioade si potrivit unui ritm stabilite de medicul de recuperare-reabilitare.
(2) Casele de asigurari de sanatate deconteaza numai contravaloarea serviciilor medicale de recuperare-reabilitare a sanatatii acordate in baza biletelor de internare utilizate in sistemul asigurarilor sociale de sanatate.
4. Sanctiuni si conditii de modificare a contractelor de furnizare de servicii medicale de recuperare-reabilitare a sanatatii in unitati sanitare cu paturi
(1) Nerespectarea oricareia dintre obligatiile contractuale de catre furnizorii de servicii medicale de recuperare-reabilitare, prevazute in contractul incheiat cu casa de asigurari de sanatate, atrage diminuarea valorii de contract, dupa cum urmeaza:
a) la prima constatare, retinerea unei sume calculate prin aplicarea unei cote de 1% la valoarea de contract aferenta lunii in care s-au inregistrat aceste situatii;
b) la a doua constatare, retinerea unei sume calculate prin aplicarea unei cote de 3% la valoarea de contract lunara;
c) la a treia constatare si la urmatoarele constatari dupa aceasta, retinerea unei sume calculate prin aplicarea unei cote de 9% la valoarea de contract lunara.
(2) Retinerea sumei conform alin. (1) se face din prima plata ce urmeaza a fi efectuata, pentru furnizorii care sunt in relatie contractuala cu casele de asigurari de sanatate.
(3) Recuperarea sumei conform prevederilor alin. (1) se face prin plata directa sau executare silita pentru furnizorii care nu mai sunt in relatie contractuala cu casa de asigurari de sanatate.
(4) Sumele incasate la nivelul caselor de asigurari de sanatate in conditiile alin. (1) se utilizeaza conform prevederilor legale in vigoare.
(5) Contractul de furnizare de servicii medicale de recuperare-reabilitare, incheiat cu casa de asigurari de sanatate, se modifica in sensul suspendarii unor servicii din obiectul contractului, printr-o notificare scrisa, in urmatoarele situatii:
a) una sau mai multe sectii nu mai indeplinesc conditiile de contractare; suspendarea se face pana la indeplinirea conditiilor obligatorii pentru reluarea activitatii;
b) incetarea termenului de valabilitate, la nivelul sectiei/sectiilor, a autorizatiei sanitare de functionare sau a documentului similar, respectiv a dovezii de evaluare, cu conditia ca furnizorul sa faca dovada demersurilor intreprinse pentru actualizarea acestora; suspendarea se face pana la obtinerea noii autorizatii sanitare de functionare sau a documentului similar, respectiv a dovezii de evaluare;
c) pentru cazurile de forta majora confirmate de autoritatile publice competente, pana la incetarea cazului de forta majora, dar nu mai mult de 6 luni, sau pana la data ajungerii la termen a contractului;
d) la solicitarea furnizorului pentru motive obiective, pe baza de documente justificative prezentate casei de asigurari de sanatate.
(6) Prevederile art. 19 si 21 nu se aplica unitatilor sanitare cu paturi de recuperare-reabilitare.
CAPITOLUL III Acordarea medicamentelor cu si fara contributie personala in
tratamentul ambulatoriu, precum si a unor materiale sanitare specifice
pentru tratamentul in ambulatoriu al bolnavilor inclusi
in unele programe nationale de sanatate cu scop curativ
SECTIUNEA 1
Conditii de eligibilitate
(1) Medicamentele cu si fara contributie personala in tratamentul ambulatoriu se elibereaza de catre farmaciile autorizate de Ministerul Sanatatii, evaluate conform reglementarilor legale in vigoare, in baza contractelor incheiate cu casele de asigurari de sanatate.
(2) Furnizorii de medicamente trebuie sa faca dovada respectarii Regulilor de buna practica farmaceutica, aprobate prin Ordinul ministrului sanatatii nr. 75/2010, drept criteriu de eligibilitate pentru a putea intra in relatie contractuala cu casa de asigurari de sanatate. Dovada respectarii Regulilor de buna practica farmaceutica se elibereaza de catre Colegiul Farmacistilor din Romania.
(3) Acordarea medicamentelor si a unor materiale sanitare specifice pentru tratamentul in ambulatoriu al bolnavilor inclusi in unele programe nationale de sanatate cu scop curativ se realizeaza in conformitate cu prevederile Hotararii Guvernului nr. 1.388/2010.
(1) Lista cuprinzand DCI-uri ale medicamentelor din Nomenclatorul medicamentelor de uz uman de care beneficiaza asiguratii pe baza de prescriptie medicala in tratamentul ambulatoriu, cu sau fara contributie personala, denumita in continuare lista, se elaboreaza anual de Ministerul Sanatatii si Casa Nationala de Asigurari de Sanatate, cu consultarea Colegiului Farmacistilor din Romania, si se aproba prin hotarare a Guvernului.
(2) Dupa 3 luni de la intrarea in vigoare, lista se poate modifica/completa trimestrial prin hotarare a Guvernului, in cazul in care nu mai corespunde nevoilor de sanatate ale populatiei, pe baza analizei Ministerului Sanatatii, a Casei Nationale de Asigurari de Sanatate, cu consultarea Colegiului Farmacistilor din Romania, adoptandu-se masurile ce se impun pentru a asigura functionarea in continuare a sistemului, avandu-se in vedere sumele aprobate cu aceasta destinatie.
(1) Casele de asigurari de sanatate incheie contracte cu reprezentantii legali ai societatilor comerciale farmaceutice pentru farmaciile autorizate si evaluate pe care acestia le reprezinta, precum si cu cei ai farmaciilor care functioneaza in structura unor unitati sanitare din ambulatoriul de specialitate apartinand ministerelor si institutiilor din domeniul apararii, ordinii publice, sigurantei nationale si autoritatii judecatoresti, pe baza urmatoarelor documente:
a) certificatul de inmatriculare la registrul comertului/actul de infiintare, dupa caz;
b) codul unic de inregistrare;
c) contul deschis la Trezoreria Statului sau la banca;
d) dovada de evaluare a farmaciei;
e) dovada asigurarii de raspundere civila in domeniul medical pentru furnizor, valabila la data incheierii contractului;
f) dovada asigurarii de raspundere civila in domeniul medical pentru personalul farmaceutic (farmacistii si asistentii de farmacie) care isi desfasoara activitatea la furnizor intr-o forma prevazuta de lege si care urmeaza sa fie inregistrat in contract si sa functioneze sub incidenta acestuia, valabila la data incheierii contractului;
g) dovada platii contributiei la Fond, pentru asigurari sociale de sanatate, si a contributiei pentru concedii si indemnizatii, efectuata conform prevederilor legale in vigoare;
h) cerere/solicitare pentru intrarea in relatie contractuala cu casa de asigurari de sanatate;
i) dovada indeplinirii criteriilor de selectie aprobate prin ordin al ministrului sanatatii, la propunerea Casei Nationale de Asigurari de Sanatate, in conditiile legii, pentru farmaciile care deruleaza programe nationale de sanatate;
j) dovada respectarii Regulilor de buna practica farmaceutica, eliberata de Colegiul Farmacistilor din Romania.
(2) Casele de asigurari de sanatate solicita documentele necesare incheierii contractelor care sunt prevazute in prezentul contract-cadru, precum si in norme.
(3) Clauzele contractului pot fi modificate prin acte aditionale.
(4) Contractele pot fi incheiate de reprezentantul legal al societatii comerciale farmaceutice cu casa de asigurari de sanatate in a carei raza administrativ-teritoriala se afla sediul social al societatii respective si/sau Casa Asigurarilor de Sanatate a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritatii Judecatoresti, respectiv Casa Asigurarilor de Sanatate a Ministerului Transporturilor, Constructiilor si Turismului. In situatia in care in cadrul aceleiasi societati comerciale farmaceutice functioneaza mai multe farmacii, situate in judete diferite, reprezentantul legal al societatii comerciale incheie contracte cu casele de asigurari de sanatate judetene, respectiv a municipiului Bucuresti, in a caror raza teritoriala se afla amplasate farmaciile respective si/sau Casa Asigurarilor de Sanatate a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritatii Judecatoresti, respectiv Casa Asigurarilor de Sanatate a Ministerului Transporturilor, Constructiilor si Turismului. In situatia in care o societate comerciala farmaceutica are deschise oficine locale de distributie, infiintate conform prevederilor legale in vigoare, in alte judete, aceasta va incheia contract cu casa de asigurari de sanatate in a carei raza administrativ-teritoriala se afla oficina locala de distributie, in conditiile stabilite prin norme. Un farmacist isi poate desfasura activitatea la un singur furnizor aflat in contract cu casa de asigurari de sanatate in a carei raza administrativ-teritoriala isi are sediul furnizorul si/sau cu Casa Asigurarilor de Sanatate a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritatii Judecatoresti si/sau Casa Asigurarilor de Sanatate a Ministerului Transporturilor, Constructiilor si Turismului.
(5) Reprezentantii legali ai furnizorilor care functioneaza in structura unor unitati sanitare din ambulatoriul de specialitate apartinand ministerelor si institutiilor din domeniul apararii, ordinii publice, sigurantei nationale si autoritatii judecatoresti incheie contracte cu Casa Asigurarilor de Sanatate a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritatii Judecatoresti.
(6) In contractul de furnizare de medicamente cu si fara contributie personala se va specifica valoarea orientativa a acestuia, defalcata pe trimestre si luni. Valoarea orientativa a contractului se stabileste in baza criteriilor prevazute in norme. Valoarea orientativa a contractelor pentru farmaciile din reteaua sanitara a ministerelor si institutiilor din domeniul apararii, ordinii publice, sigurantei nationale si autoritatii judecatoresti, care intra in relatie contractuala cu Casa Asigurarilor de Sanatate a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritatii Judecatoresti, se stabileste in baza criteriilor prevazute in normele proprii de aplicare a contractului-cadru.
SECTIUNEA a 2-a
Drepturile si obligatiile furnizorilor de medicamente,
precum si obligatiile caselor de asigurari de sanatate
Art. 99. - In relatiile contractuale cu casele de asigurari de sanatate, furnizorii de medicamente evaluati au urmatoarele obligatii:
a) sa se aprovizioneze continuu cu medicamentele corespunzatoare DCI-urilor prevazute in lista, cu prioritate cu medicamentele al caror pret pe unitatea terapeutica este mai mic sau egal cu pretul de referinta - pentru medicamentele din sublistele A, B si C - sectiunile C1 si C3;
b) sa asigure acoperirea cererii de produse comerciale ale aceluiasi DCI, cu prioritate la preturile cele mai mici din lista cu denumirile comerciale ale medicamentelor; sa se aprovizioneze, in maximum 24 de ore pentru bolile acute si subacute si 48 de ore pentru bolile cronice, cu medicamentul/medicamentele din lista cu denumiri comerciale ale medicamentelor, daca acesta/acestea nu exista la momentul solicitarii in farmacie;
c) sa detina documente justificative privind intrarile si iesirile pentru medicamentele si materialele sanitare eliberate in baza prescriptiilor medicale raportate spre decontare;
d) sa verifice prescriptiile medicale in ceea ce priveste datele obligatorii pe care acestea trebuie sa le cuprinda, in vederea eliberarii acestora si a decontarii contravalorii medicamentelor;
e) sa verifice daca au fost respectate conditiile prevazute in norme cu privire la eliberarea prescriptiilor medicale, referitoare la numarul de medicamente si durata terapiei in functie de tipul de afectiune: acut, subacut, cronic;
f) sa transmita caselor de asigurari de sanatate datele solicitate, utilizand Sistemul informatic unic integrat. In situatia in care se utilizeaza un alt sistem informatic, acesta trebuie sa fie compatibil cu Sistemul informatic unic integrat, caz in care furnizorii sunt obligati sa asigure confidentialitatea in procesul de transmitere a datelor. Incepand cu data implementarii sistemului de raportare in timp real, acesta va fi utilizat de furnizorii de medicamente evaluati pentru indeplinirea acestei obligatii;
g) sa intocmeasca si sa prezinte caselor de asigurari de sanatate documentele necesare in vederea decontarii medicamentelor cu si fara contributie personala in tratamentul ambulatoriu - factura, borderou-centralizator, prescriptii medicale, cu inscrierea numarului de ordine al bonului fiscal si a datei de emitere a acestora, pe baza carora au fost eliberate medicamentele in conditiile stabilite prin norme; sumele prevazute in factura si medicamentele si materialele sanitare din documentele justificative insotitoare, prezentate caselor de asigurari de sanatate de furnizorii de medicamente in vederea decontarii acestora, trebuie sa corespunda cu datele raportate conform prevederilor lit. v);
h) sa respecte modul de eliberare a medicamentelor cu sau fara contributie personala in tratamentul ambulatoriu, in conditiile stabilite prin norme; sa nu elibereze medicamente pentru care este necesara prescriptie medicala, in lipsa acesteia;
Indaco Systems va recomanda
i) sa functioneze cu personal farmaceutic autorizat conform legii;
j) sa informeze asiguratii cu privire la drepturile si obligatiile ce decurg din calitatea de asigurat privind eliberarea medicamentelor, precum si la modul de utilizare a acestora, conform prescriptiei medicale; sa afiseze la loc vizibil materialele informative realizate sub egida Casei Nationale de Asigurari de Sanatate si puse la dispozitie de catre aceasta;
k) sa respecte prevederile Codului deontologic al farmacistului, aprobat prin Decizia Adunarii Generale Nationale a Colegiului Farmacistilor din Romania nr. 2/2009 privind aprobarea Statutului Colegiului Farmacistilor din Romania si a Codului deontologic al farmacistului, in relatiile cu asiguratii;
l) sa isi stabileasca programul de functionare, pe care sa il afiseze la loc vizibil in farmacie, sa participe la sistemul organizat pentru asigurarea continuitatii privind furnizarea medicamentelor cu si fara contributie personala in tratamentul ambulatoriu, in zilele de sambata, duminica si de sarbatori legale, precum si pe timpul noptii, si sa afiseze la loc vizibil lista farmaciilor care asigura continuitatea furnizarii de medicamente, publicata pe pagina web a casei de asigurari de sanatate. Acest program se stabileste in conformitate cu prevederile legale in vigoare;
m) sa elibereze medicamentele din prescriptiile medicale asiguratilor, indiferent de casa de asigurari de sanatate la care este luat in evidenta asiguratul, in conditiile in care furnizorul de medicamente are contract cu aceeasi casa de asigurari de sanatate cu care medicul care a eliberat prescriptia medicala a incheiat contract sau conventie in vederea recunoasterii prescriptiilor medicale eliberate, in situatiile prevazute in norme;
n) sa anuleze, prin taiere cu o linie sau prin inscrierea mentiunii "anulat", DCI-urile/medicamentele care nu au fost eliberate, in fata primitorului, pe toate exemplarele prescriptiei medicale, in conditiile stabilite prin norme, nefiind permisa eliberarea altor medicamente din farmacie in cadrul sumei respective;
o) sa nu elibereze medicamentele din prescriptiile medicale care si-au incetat valabilitatea;
p) sa pastreze la loc vizibil in farmacie condica de sugestii si reclamatii; condica va fi numerotata de farmacie si stampilata de casa/casele de asigurari de sanatate cu care furnizorul se afla in relatie contractuala;
q) sa asigure prezenta unui farmacist in farmacie si la oficinele locale de distributie pe toata durata programului de lucru declarat si prevazut in contractul incheiat cu casa de asigurari de sanatate;
r) sa depuna, in luna urmatoare celei pentru care s-au eliberat medicamentele cu si fara contributie personala in tratamentul ambulatoriu, documentele necesare in vederea decontarii pentru luna respectiva, pana la termenul prevazut in contractul de furnizare de medicamente;
s) sa se informeze asupra conditiilor de furnizare a medicamentelor cu si fara contributie personala in tratamentul ambulatoriu;
s) sa elibereze medicamentele din sublistele A, B si C - sectiunile C1 si C3, ale caror preturi pe unitatea terapeutica sunt mai mici sau egale cu pretul de referinta, cu exceptia cazurilor in care medicul prescrie medicamentele pe denumire comerciala sau la cererea asiguratului. In cazul in care medicamentele eliberate au pret pe unitatea terapeutica mai mare decat pretul de referinta, farmacia trebuie sa obtina acordul informat si in scris al asiguratului/primitorului pe versoul prescriptiei. In cazul in care medicamentele eliberate in cadrul aceluiasi DCI au pretul de vanzare cu amanuntul mai mare decat pretul de referinta, farmacia trebuie sa obtina acordul informat si in scris al asiguratului/primitorului pe versoul prescriptiei;
t) sa respecte confidentialitatea tuturor datelor si informatiilor privitoare la asigurati, precum si intimitatea si demnitatea acestora;
t) sa anunte casa de asigurari de sanatate cu privire la modificarea oricareia dintre conditiile care au stat la baza incheierii contractului de furnizare de medicamente in tratamentul ambulatoriu, in maximum 5 zile calendaristice de la data producerii modificarii, si sa indeplineasca in permanenta aceste conditii pe durata derularii contractelor;
u) sa acorde medicamentele prevazute in lista cu medicamente de care beneficiaza asiguratii cu sau fara contributie personala, care se aproba prin hotarare a Guvernului, si sa nu incaseze contributie personala pentru medicamentele la care nu sunt prevazute astfel de plati;
v) sa transmita zilnic caselor de asigurari de sanatate, in format electronic, situatia medicamentelor eliberate conform formularelor de raportare aprobate prin ordin al presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate; nerespectarea nejustificata a acestei obligatii pe perioada derularii contractului conduce la rezilierea acestuia la a patra constatare;
w) sa nu elibereze prescriptiile medicale care nu contin toate datele obligatorii pe care acestea trebuie sa le cuprinda, precum si daca nu au fost respectate conditiile prevazute in norme privind eliberarea prescriptiilor medicale, referitoare la numarul de medicamente si la durata terapiei, exceptie facand situatiile prevazute la art. 101 lit. c);
x) sa utilizeze sistemul de raportare in timp real incepand cu data la care acesta va fi pus in functiune;
y) sa indeplineasca, pe toata perioada de valabilitate a contractului, criteriile aprobate prin ordin al ministrului sanatatii, in conditiile legii, pe baza carora a fost selectat in vederea derularii programelor nationale de sanatate;
z) sa respecte dreptul asiguratilor de a-si alege farmacia care deruleaza programele nationale de sanatate, dintre cele selectate in conditiile legii;
aa) sa reinnoiasca pe toata perioada de derulare a contractului dovada de evaluare a farmaciei si dovada asigurarii de raspundere civila in domeniul medical pentru furnizor - farmacii/oficine, precum si dovada asigurarii de raspundere civila in domeniul medical pentru personalul farmaceutic (farmacistii si asistentii de farmacie) care isi desfasoara activitatea la furnizor intr-o forma prevazuta de lege si care urmeaza sa fie inregistrat in contract si sa functioneze sub incidenta acestuia.
Art. 100. - In relatiile contractuale cu casele de asigurari de sanatate, furnizorii de medicamente au urmatoarele drepturi:
a) sa primeasca de la casa de asigurari de sanatate, la termenele prevazute in contract, contravaloarea medicamentelor cu si fara contributie personala eliberate conform facturilor emise si documentelor insotitoare, in conditiile prevazute in norme;
b) sa se informeze si sa fie informati asupra modalitatii de furnizare a medicamentelor cu si fara contributie personala in tratamentul ambulatoriu, prin publicare pe pagina web a caselor de asigurari de sanatate;
c) sa cunoasca conditiile de contractare a furnizarii de medicamente cu si fara contributie personala in tratamentul ambulatoriu, suportate din Fond si decontate de casele de asigurari de sanatate, in conformitate cu prevederile legale in vigoare, precum si eventualele modificari ale acestora survenite ca urmare a aparitiei unor noi acte normative;
d) sa incaseze de la asigurati contributia personala reprezentand diferenta dintre pretul de vanzare cu amanuntul si suma corespunzatoare aplicarii procentului de compensare a medicamentelor corespunzatoare DCI-urilor prevazute in sublistele A si B asupra pretului de referinta, respectiv diferenta dintre pretul de vanzare cu amanuntul si pretul de referinta al medicamentelor, decontata de casele de asigurari de sanatate;
e) sa negocieze in calitate de parte contractanta clauze suplimentare la contractele incheiate cu casele de asigurari de sanatate, conform si in limita prevederilor legale in vigoare.
Art. 101. - In relatiile contractuale cu furnizorii de medicamente, casele de asigurari de sanatate au urmatoarele obligatii:
a) sa incheie contracte de furnizare de medicamente cu si fara contributie personala in tratamentul ambulatoriu numai cu furnizorii de medicamente autorizati si evaluati conform reglementarilor legale in vigoare si sa faca publice, in termen de maximum 10 zile lucratoare de la data incheierii contractelor, prin afisare pe pagina web, lista acestora si valoarea orientativa de contract pentru informarea asiguratilor; sa actualizeze pe perioada derularii contractelor, prin afisare pe pagina web si la sediul casei de asigurari de sanatate, modificarile intervenite in lista acestora si a valorii orientative de contract, in termen de maximum 5 zile lucratoare de la data incheierii actelor aditionale;
b) Casa Asigurarilor de Sanatate a Apararii, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritatii Judecatoresti si Casa Asigurarilor de Sanatate a Ministerului Transporturilor, Constructiilor si Turismului sunt obligate sa incheie contracte cu cel putin o farmacie in localitatile in care acestea au contracte incheiate cu furnizori de servicii medicale, astfel incat sa se asigure accesul asiguratilor la medicamente;
c) sa nu deconteze contravaloarea prescriptiilor medicale care nu contin datele obligatorii privind prescrierea si eliberarea acestora; casele de asigurari de sanatate deconteaza prescriptii medicale care nu contin toate datele, dar numai pentru afectiuni acute si daca se poate identifica medicul, asiguratul si daca se specifica faptul ca tratamentul este prescris pentru afectiune acuta. In aceasta situatie casele de asigurari de sanatate atentioneaza medicii care prescriu retete fara toate datele obligatorii necesare in vederea eliberarii acestora si incaseaza de la medicii respectivi valoarea decontata pentru fiecare prescriptie medicala la care s-au constatat astfel de deficiente. Sumele obtinute din aceste incasari se utilizeaza conform prevederilor legale in vigoare;
d) sa deconteze furnizorilor de medicamente cu care au incheiat contracte, contravaloarea medicamentelor eliberate cu si fara contributie personala, la termenele prevazute in prezentul contract-cadru, in conditiile prevazute in norme;
e) sa urmareasca lunar, in cadrul aceluiasi DCI, raportul dintre consumul de medicamente, al caror pret pe unitate terapeutica/pret de vanzare cu amanuntul, dupa caz, este mai mic sau egal cu pretul de referinta, si total consum medicamente; sa urmareasca lunar evolutia consumului de medicamente cu si fara contributie personala in tratamentul ambulatoriu, comparativ cu fondul alocat cu aceasta destinatie, luand masurile ce se impun;
f) sa informeze furnizorii de medicamente in prealabil intr-un numar de zile similar celui prevazut la art. 4 alin. (1), cu privire la conditiile de contractare si la modificarile aparute ulterior ca urmare a modificarii actelor normative, prin intermediul paginii web a casei de asigurari de sanatate, precum si prin e-mail la adresele comunicate oficial de catre furnizori cu exceptia situatiilor impuse de actele normative;
g) sa inmaneze la momentul finalizarii controlului procesele-verbale de constatare furnizorilor de medicamente sau, dupa caz, sa comunice acestora notele de constatare intocmite in termen de maximum o zi lucratoare de la data prezentarii in vederea efectuarii controlului;
h) sa aduca la cunostinta furnizorilor de medicamente numele si codul de parafa ale medicilor care nu mai sunt in relatie contractuala cu casa de asigurari de sanatate, cel mai tarziu la data incetarii relatiilor contractuale dintre casa de asigurari de sanatate si medicii respectivi;
i) sa deduca spre solutionare organelor abilitate situatiile in care constata neconformitatea documentelor depuse de catre furnizori, pentru a caror corectitudine furnizorii depun declaratii pe propria raspundere;
j) sa publice pe pagina web proprie lista farmaciilor cu care se afla in relatie contractuala si care participa la sistemul organizat pentru asigurarea continuitatii privind furnizarea medicamentelor cu si fara contributie personala in tratamentul ambulatoriu in zilele de sambata, duminica si de sarbatori legale, precum si pe timpul noptii;
k) sa aduca la cunostinta furnizorilor de medicamente, prin publicare zilnica pe pagina web proprie, situatia fondurilor lunare aprobate si a fondurilor disponibile de la data publicarii pana la sfarsitul lunii in curs pentru eliberarea medicamentelor;
l) sa publice lunar, pe pagina web proprie, totalul platilor efectuate in luna anterioara catre furnizorii de medicamente.
SECTIUNEA a 3-a
Modalitatile de decontare a medicamentelor cu si fara
contributie personala in tratamentul ambulatoriu, precum
si a unor materiale sanitare specifice care se acorda
pentru tratamentul in ambulatoriu al bolnavilor inclusi in unele
programe nationale de sanatate cu scop curativ
(1) Suma maxima care se suporta de casele de asigurari de sanatate din Fond este cea corespunzatoare aplicarii procentului de compensare a medicamentelor asupra pretului de referinta.
(2) Suma maxima care se suporta din Fond corespunzatoare medicamentelor cu si fara contributie personala pentru afectiunile cronice prevazute in norme, pentru care se organizeaza evidenta distincta la nivelul medicului de familie, medicului de specialitate din ambulatoriu, va avea in vedere mecanismul cost - eficienta - rezultat, conform unei metodologii aprobate prin ordin al presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate.
(3) Procentul de compensare a medicamentelor corespunzatoare DCI-urilor prevazute in sublista A este de 90% din pretul de referinta, al celor din sublista B este de 50% din pretul de referinta, iar al celor din sectiunile C1 si C3 din sublista C este de 100% din pretul de referinta.
(4) Procentul de compensare a medicamentelor corespunzatoare DCI-urilor prevazute in sublista B este de 90% din pretul de referinta, din care 50% se suporta din bugetul Fondului si 40% din transferuri din bugetul Ministerului Sanatatii catre bugetul Fondului, pentru prescriptiile a caror contravaloare la nivelul pretului de referinta/prescriptie este de pana la 330 lei/luna si de care beneficiaza pensionarii cu venituri numai din pensii de pana la 700 lei/luna.
(5) Pretul de referinta pentru medicamentele cu si fara contributie personala prescrise in tratamentul ambulatoriu se defineste pentru fiecare sublista pe baza unei metode de calcul care sa asigure cresterea accesului asiguratilor la medicamente in conditiile utilizarii eficiente a Fondului, luand in calcul urmatoarele elemente: grupele terapeutice sau DCI, dupa caz, formele farmaceutice asimilabile, doza zilnica standard stabilita conform regulilor OMS sau cantitatea de substanta activa, dupa caz.
(6) Lista preturilor de referinta pe unitate terapeutica aferente medicamentelor - denumiri comerciale din catalogul national al preturilor medicamentelor de uz uman autorizate de punere pe piata (CANAMED), aprobat prin ordin al ministrului sanatatii, elaborata de Casa Nationala de Asigurari de Sanatate si metoda de calcul pentru sublistele A, B si C - sectiunile C1 si C3 din sublista se aproba prin ordin al presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate. In lista se cuprind preturile de referinta aprobate prin ordin al presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate. Medicamentele din CANAMED, pentru care detinatorul autorizatiei de punere pe piata nu face dovada prezentei pe piata a acestora in ultimele 3 luni, nu se cuprind in procedura de calcul a pretului de referinta si implicit in Lista preturilor de referinta pe unitate terapeutica aferente medicamentelor - denumiri comerciale.
(7) Decontarea pentru activitatea curenta a anului 2011 se efectueaza in ordine cronologica, pana la 180 de zile calendaristice de la data validarii facturilor conform alin. (9).
(8) Decontarea contravalorii medicamentelor care se elibereaza prin farmaciile cu circuit deschis in cadrul unor programe nationale de sanatate cu scop curativ se face in conformitate cu prevederile Hotararii Guvernului nr. 1.388/2010 privind aprobarea programelor nationale de sanatate pentru anii 2011-2012.
(9) In termen de 30 de zile calendaristice de la data depunerii facturii de catre farmacie la casa de asigurari de sanatate, aceasta se va valida in sensul acordarii vizei "bun de plata" de catre casa de asigurari de sanatate, ca urmare a verificarii facturilor si a borderourilor centralizatoare, in conditiile respectarii prevederilor art. 99 lit. g) si v).
(10) Din fondul total aprobat consumului de medicamente cu si fara contributie personala, casa de asigurari de sanatate stabileste sume distincte pentru medicamentele eliberate pentru asiguratii cu afectiuni cronice, in conditiile stabilite prin norme.
(11) Decontarea contravalorii medicamentelor care se elibereaza prin farmaciile cu circuit deschis in cadrul programelor nationale de sanatate cu scop curativ finantate prin transferuri din bugetul Ministerului Sanatatii catre bugetul Fondului se face in conformitate cu prevederile Hotararii Guvernului nr. 1.388/2010.
(1) Modalitatile de prescriere, de eliberare si de decontare a medicamentelor cu si fara contributie personala in tratamentul ambulatoriu se stabilesc prin norme. Medicii prescriu medicamentele sub forma denumirii comune internationale DCI, iar in cazuri justificate medical, prescrierea se face pe denumire comerciala, cu precizarea pe prescriptie si a denumirii comune internationale (DCI) corespunzatoare. Cu exceptia cazurilor in care medicul recomanda o anumita denumire comerciala, recomandarea farmacistului pentru denumirile comerciale aferente DCI-ului prescris de medic se face in ordine crescatoare a pretului, incepand cu medicamentul cel mai ieftin din cadrul DCI-ului respectiv. Pentru bolile cronice, medicii pot prescrie unui asigurat medicamente cu si fara contributie personala, cu respectarea urmatoarelor conditii:
a) pentru sublistele A si B - o singura prescriptie lunar, cu maximum 7 medicamente. Valoarea totala a medicamentelor din sublista B, calculata la nivelul pretului de referinta, este de pana la 330 lei pe luna;
b) in situatia in care intr-o luna se prescrie un medicament din sublista B notat cu diez, cu o valoare maxima a tratamentului pe o luna, calculata la nivelul pretului de referinta, mai mare de 330 lei, nu se mai prescriu in luna respectiva si alte medicamente din sublista B;
c) o singura prescriptie din sublista B lunar pentru pensionarii cu venituri numai din pensii de pana la 700 lei/luna, a carei contravaloare la nivelul pretului de referinta este de pana la 330 lei pe luna/prescriptie, si un numar de maximum 3 medicamente, situatie in care nu beneficiaza de medicamente din sublista B in conditiile prevazute la lit. a) si b), cu compensare de 90% din pretul de referinta. In acest caz, se pot prescrie maximum 7 medicamente din sublistele A si B;
d) pentru sublista C sectiunea C1 - pe fiecare cod de boala, o singura prescriptie lunar, cu maximum 3 medicamente;
e) pentru sublista C sectiunea C3 - o singura prescriptie lunar, cu maximum 4 medicamente.
(2) Prin exceptie, in cazul medicamentelor prevazute in tabelul II din anexa la Legea nr. 339/2005 privind regimul juridic al plantelor, substantelor si preparatelor stupefiante si psihotrope, cu modificarile si completarile ulterioare, se pot emite pentru acelasi asigurat mai multe prescriptii, conform reglementarilor legale in vigoare.
(3) Casele de asigurari de sanatate sunt obligate sa aduca la cunostinta furnizorilor de servicii medicale si asiguratilor cazurile in care s-a eliberat mai mult de o prescriptie medicala pe luna, atat pentru medicamentele cuprinse in sublista A, cat si pentru cele cuprinse in sublista B, precum si cazurile in care s-a eliberat mai mult de o prescriptie medicala pe luna pentru fiecare cod de boala, pentru medicamentele cuprinse in sublista C sectiunea C1, si mai mult de o prescriptie medicala pe luna, pentru medicamentele cuprinse in sublista C sectiunea C3; in aceasta situatie, asiguratii respectivi nu mai beneficiaza de o alta prescriptie medicala pentru perioada acoperita cu medicamentele eliberate suplimentar, cu exceptia situatiei prevazute la alin. (2).
(4) Pentru persoanele prevazute in legile speciale, care beneficiaza de gratuitate suportata din Fond, in conditiile legii, casele de asigurari de sanatate suporta integral contravaloarea medicamentelor al caror pret pe unitatea terapeutica este mai mic sau egal cu pretul de referinta, corespunzatoare medicamentelor cuprinse in sublistele pentru care se calculeaza pret de referinta pentru forme farmaceutice asimilabile, cu respectarea prevederilor referitoare la prescrierea medicamentelor.
(5) Pe acelasi formular de prescriptie se pot inscrie medicamente din subliste diferite. Farmaciile intocmesc un borderou centralizator cu evidenta distincta pentru fiecare sublista, cu exceptia medicamentelor corespunzatoare DCI-urilor aferente grupelor de boli cronice aprobate prin comisiile de experti ai Casei Nationale de Asigurari de Sanatate, precum si a medicamentelor corespunzatoare DCI-urilor din sublista B pentru pensionarii care beneficiaza de prescriptii in conditiile prevazute la art. 102 alin. (4), in conditiile prevazute in norme, pentru care medicul utilizeaza formulare de prescriptie distincte, iar farmacia completeaza borderouri distincte.
(6) Copiii cu varsta cuprinsa intre 0 si 12 luni beneficiaza de medicamente gratuite, fara plafonare valorica si cantitativa. Valoarea medicamentelor prescrise pentru tratamentul afectiunilor copiilor cu varsta cuprinsa intre 0 si 12 luni se suporta din Fond, conform prevederilor legale in vigoare.
(7) Perioadele pentru care pot fi prescrise medicamentele sunt de 3-5 zile in afectiuni acute, de 8-10 zile in afectiuni subacute si de pana la 30 de zile pentru bolnavii cu afectiuni cronice. Pentru bolnavii cu boli cronice stabilizate si cu schema terapeutica stabila, medicii de familie pot prescrie medicamente pentru o perioada de pana la 90 de zile, perioada fiind stabilita de comun acord de medicul prescriptor si asiguratul beneficiar al prescriptiei medicale. Asiguratii respectivi nu mai beneficiaza de o alta prescriptie medicala pentru boala cronica respectiva pentru perioada acoperita de prescriptia medicala.
Indaco Systems va recomanda
(1) Medicamentele cu si fara contributie personala pentru tratamentul in ambulatoriu se acorda pe baza de prescriptie medicala eliberata de medicii care sunt in relatii contractuale cu casele de asigurari de sanatate.
(2) Pentru elevii si studentii care urmeaza o forma de invatamant in alta localitate decat cea de resedinta, in caz de urgenta medicala, medicul din cabinetul scolar sau studentesc poate prescrie medicamente numai pentru afectiuni acute, pentru maximum 3 zile. Medicii respectivi au obligatia sa transmita prin scrisoare medicala medicului de familie la care este inscris elevul sau studentul diagnosticul si tratamentul prescris; scrisoarea medicala va fi un document tipizat care se intocmeste in doua exemplare, din care un exemplar ramane la medic, iar un exemplar este expediat medicului de familie, direct sau prin intermediul asiguratului. Medicii dentisti din cabinetele stomatologice scolare si studentesti pot prescrie medicamente numai pentru afectiuni acute, pentru maximum 3 zile. Medicii din caminele de batrani pot prescrie medicamente numai pentru maximum 3 zile, pentru bolnavii nedeplasabili sau cu afectiuni acute din aceste institutii, daca nu sunt inscrisi in lista unui medic de familie. Medicii din institutiile aflate in coordonarea Autoritatii Nationale pentru Persoanele cu Handicap pot prescrie medicamente numai pentru maximum 3 zile pentru bolnavii nedeplasabili sau cu afectiuni acute din aceste institutii, in situatia in care persoanele institutionalizate nu sunt inscrise in lista unui medic de familie. Medicii din unitatile si compartimentele de primire a urgentelor din cadrul spitalelor ce sunt finantate din bugetul de stat pot prescrie medicamente cu si fara contributie personala in tratamentul ambulatoriu numai pentru afectiuni acute, pentru maximum 3 zile. Medicii care isi desfasoara activitatea in dispensare TBC, laboratoare de sanatate mintala, respectiv centre de sanatate mintala si stationar de zi psihiatrie, cabinete de planificare familiala, cabinete de medicina dentara care nu se afla in relatie contractuala cu casa de asigurari de sanatate, care se afla in structura spitalului ca unitati fara personalitate juridica, pot prescrie medicamente cu si fara contributie personala in tratamentul ambulatoriu, corespunzator DCI-urilor prevazute in Hotararea Guvernului nr. 720/2008 pentru aprobarea Listei cuprinzand denumirile comune internationale corespunzatoare medicamentelor de care beneficiaza asiguratii, cu sau fara contributie personala, pe baza de prescriptie medicala, in sistemul de asigurari sociale de sanatate, cu modificarile si completarile ulterioare. Casele de asigurari de sanatate incheie conventii cu medicii/medicii dentisti din cabinetele scolare si studentesti, medicii din caminele de batrani, medicii din institutiile aflate in coordonarea Autoritatii Nationale pentru Persoanele cu Handicap, cu unitatile sanitare pentru medicii care isi desfasoara activitatea in dispensare TBC, laboratoare de sanatate mintala, respectiv centre de sanatate mintala si stationar de zi psihiatrie, cabinete de planificare familiala, cabinete de medicina dentara care nu se afla in relatie contractuala cu casa de asigurari de sanatate, care se afla in structura spitalului ca unitati fara personalitate juridica, si cu medicii din unitatile si compartimentele de primire a urgentelor din cadrul spitalelor ce sunt finantate din bugetul de stat, in vederea recunoasterii prescriptiilor medicale pentru medicamente cu si fara contributie personala eliberate de catre acestia. Modelul conventiei este cel prevazut in norme. Prin medici/medici dentisti din cabinetele scolare si studentesti se intelege medicii din cabinetele medicale si stomatologice din scoli si unitati de invatamant superior, finantate de la bugetul de stat.
SECTIUNEA a 4-a
Sanctiuni, conditii de reziliere, suspendare si incetare a
contractelor de furnizare de medicamente cu si fara contributie
personala in tratamentul ambulatoriu
Art. 105. - Contractul de furnizare de medicamente cu si fara contributie personala in tratamentul ambulatoriu se reziliaza de plin drept printr-o notificare scrisa a casei de asigurari de sanatate, in termen de maximum 5 zile calendaristice de la data aprobarii acestei masuri ca urmare a constatarii urmatoarelor situatii:
a) daca farmacia evaluata nu incepe activitatea in termen de cel mult 30 de zile calendaristice de la data semnarii contractului;
b) daca, din motive imputabile farmaciei evaluate, aceasta isi intrerupe activitatea pe o perioada mai mare de 30 de zile calendaristice;
c) in cazul expirarii perioadei de 30 de zile calendaristice de la retragerea de catre organele in drept a autorizatiei de functionare;
d) la expirarea perioadei de 30 de zile calendaristice de la revocarea de catre organele in drept a dovezii de evaluare a farmaciei;
e) daca farmacia evaluata inlocuieste medicamentele si/sau materialele sanitare neeliberate din prescriptia medicala cu orice alte medicamente sau produse din farmacie;
f) odata cu prima constatare, dupa aplicarea de 3 ori in cursul unui an a masurilor prevazute la art. 109 alin. (1); pentru societatile comerciale farmaceutice in cadrul carora functioneaza mai multe farmacii/oficine locale de distributie, odata cu prima constatare, dupa aplicarea la nivelul societatii a masurilor prevazute la art. 109 alin. (1) de cate 3 ori pe an pentru nerespectarea programului de lucru de catre fiecare farmacie/oficina locala de distributie din structura societatii farmaceutice; daca la nivelul societatii comerciale se aplica de 3 ori in cursul unui an masurile prevazute la art. 109 alin. (1) pentru nerespectarea programului de lucru de catre aceeasi farmacie/aceeasi oficina locala de distributie din structura sa, la a patra constatare rezilierea contractului opereaza numai pentru farmacia/oficina locala de distributie la care se inregistreaza aceste situatii si se modifica corespunzator contractul;
g) in cazul nerespectarii termenelor de depunere a facturilor insotite de borderouri si prescriptii medicale privind eliberarea de medicamente conform contractului, in vederea decontarii de catre casele de asigurari de sanatate, pentru o perioada de doua luni consecutive in cadrul unui trimestru, respectiv 3 luni intr-un an;
h) la a doua constatare a nerespectarii in cursul unui an a oricareia dintre obligatiile prevazute la art. 99 lit. c), f), h), m), o), q), t), t), u) w) si z);
i) la a patra constatare a nerespectarii in cursul unui an a oricareia dintre obligatiile prevazute la art. 99 lit. a), b), e), g), j), k), l), n), p), r), s), s), v) si x); pentru nerespectarea obligatiei prevazute la art. 99 lit. b) nu se reziliaza contractul in situatia in care vina nu este exclusiv a farmaciei, adusa la cunostinta casei de asigurari de sanatate de catre aceasta printr-o declaratie scrisa;
j) in cazul refuzului furnizorilor de a pune la dispozitia organelor de control ale Casei Nationale de Asigurari de Sanatate si ale caselor de asigurari de sanatate actele de evidenta financiar-contabila a medicamentelor si/sau materialelor sanitare eliberate conform contractelor incheiate si documentele justificative privind sumele decontate din Fond;
(1) Contractul de furnizare de medicamente cu si fara contributie personala in tratamentul ambulatoriu se suspenda cu data la care a intervenit una dintre urmatoarele situatii:
a) incetarea valabilitatii sau revocarea de catre autoritatile competente a oricarui act dintre documentele prevazute la art. 98 alin. (1) lit. a)-d) si nerespectarea obligatiei prevazute la art. 99 lit. aa) cu conditia ca furnizorul sa faca dovada demersurilor intreprinse pentru actualizarea acestuia; suspendarea opereaza pentru o perioada de maximum 30 de zile lucratoare de la data incetarii valabilitatii/revocarii acestuia;
b) in cazurile de forta majora confirmate de autoritatile publice competente, pana la incetarea cazului de forta majora, dar nu mai mult de 6 luni, sau pana la data ajungerii la termen a contractului;
c) la solicitarea furnizorului, pentru motive obiective, pe baza de documente justificative prezentate casei de asigurari de sanatate;
d) nerespectarea de catre furnizorii de medicamente a termenelor de plata a contributiei la Fond, de la data constatarii de catre casele de asigurari de sanatate din evidentele proprii sau ca urmare a controalelor efectuate de catre acestea la furnizori pana la data la care acestia isi achita obligatiile la zi ori pana la data ajungerii la termen a contractului; suspendarea se face dupa 30 de zile calendaristice de la data la care casa de asigurari de sanatate a efectuat ultima plata catre furnizor.
(2) Decontarea medicamentelor cu si fara contributie personala in tratamentul ambulatoriu eliberate de farmacii conform contractelor incheiate se suspenda de la data de inregistrare a documentului prin care se constata nesolutionarea pe cale amiabila a unor litigii intre partile contractante doar pana la data la care contravaloarea acestor medicamente atinge valoarea concurenta sumei care a facut obiectul litigiului, in conditiile stabilite prin norme.
Art. 107. - Contractul de furnizare de medicamente cu si fara contributie personala in tratamentul ambulatoriu inceteaza in urmatoarele situatii:
a) de drept la data la care a intervenit una din urmatoarele situatii:
a1) furnizorul de medicamente se muta din raza administrativ-teritoriala a casei de asigurari de sanatate cu care se afla in relatie contractuala;
a2) incetarea prin faliment, dizolvare cu lichidare, lichidare a furnizorului de medicamente;
a3) incetarea definitiva a activitatii casei de asigurari de sanatate;
b) din motive imputabile furnizorului prin reziliere;
c) acordul de vointa al partilor;
d) denuntarea unilaterala a contractului de catre reprezentantul legal al farmaciei sau al casei de asigurari de sanatate, printr-o notificare scrisa si motivata, in care se va preciza temeiul legal, cu 30 de zile calendaristice anterioare datei de la care se doreste incetarea contractului;
e) denuntarea unilaterala a contractului de catre reprezentantul legal al casei de asigurari de sanatate printr-o notificare scrisa privind expirarea termenului de suspendare a contractului in conditiile art. 106 alin. (1) lit. a), cu exceptia revocarii dovezii de evaluare a furnizorului.
(1) Pentru societatile comerciale farmaceutice in cadrul carora functioneaza mai multe farmacii/oficine locale de distributie, conditiile de reziliere a contractelor prevazute la art. 105 lit. f), g) si h) pentru nerespectarea prevederilor art. 99 lit. f), m) si t), conditiile de reziliere a contractelor prevazute la art. 105 lit. i) pentru nerespectarea prevederilor art. 99 lit. r) si conditiile de reziliere a contractelor prevazute la art. 105 lit. i) pentru nerespectarea prevederilor art. 99 lit. g) si v) se aplica la nivel de societate; restul conditiilor de reziliere prevazute la art. 105 se aplica corespunzator pentru fiecare dintre farmaciile/oficinele locale de distributie la care se inregistreaza aceste situatii, prin excluderea lor din contract si modificarea contractului in mod corespunzator. Prevederile art. 106 si 107 referitoare la conditiile de suspendare, respectiv incetare se aplica societatii comerciale farmaceutice sau farmaciilor, respectiv oficinelor locale de distributie, dupa caz.
(2) In situatia in care prin farmaciile/oficinele locale de distributie excluse din contractele incheiate intre societatile comerciale farmaceutice si casa de asigurari de sanatate continua sa se elibereze medicamente cu sau fara contributie personala in cadrul sistemului asigurarilor sociale de sanatate, casa de asigurari de sanatate va rezilia contractele incheiate cu societatile comerciale respective pentru toate farmaciile/oficinele locale de distributie cuprinse in aceste contracte.
(1) In cazul in care se constata nerespectarea nejustificata a programului de lucru comunicat casei de asigurari de sanatate si prevazut in contract, suma cuvenita pentru luna in care s-au inregistrat aceste situatii se diminueaza dupa cum urmeaza:
a) cu 8% la prima constatare;
b) cu 12% la a doua constatare;
c) cu 16% la a treia constatare.
(2) In cazul in care se constata nerespectarea obligatiilor prevazute la art. 99 lit. a), b), e), g), j), k), l), n), p), r), s), s) si v), suma cuvenita pentru luna in care s-au inregistrat aceste situatii se diminueaza dupa cum urmeaza:
a) la prima constatare, cu 8%;
b) la a doua constatare, cu 12%;
c) la a treia constatare, cu 16%.
Pentru nerespectarea obligatiei prevazute la art. 99 lit. b) nu se aplica diminuari ale sumei cuvenite pentru luna in care s-a inregistrat aceasta situatie, daca vina nu este exclusiv a farmaciei, fapt adus la cunostinta casei de asigurari de sanatate printr-o declaratie scrisa.
(3) In cazul in care se constata nerespectarea obligatiilor prevazute la art. 99 lit. c), f), h), m), o), q), t), t), u), w) si z) se diminueaza cu 16% suma cuvenita pentru luna in care s-au inregistrat aceste situatii.
(4) Retinerea sumei conform alin. (1)-(3) se face din prima plata ce urmeaza a fi efectuata pentru furnizorii care sunt in relatie contractuala cu casele de asigurari de sanatate.
(5) Recuperarea sumei conform prevederilor alin. (1)-(3) se face prin plata directa sau executare silita pentru furnizorii care nu mai sunt in relatie contractuala cu casa de asigurari de sanatate.
(6) Sumele incasate la nivelul caselor de asigurari de sanatate in conditiile alin. (1)-(3) se utilizeaza conform prevederilor legale in vigoare.
CAPITOLUL IV Acordarea dispozitivelor medicale destinate recuperarii
unor deficiente organice sau functionale in ambulatoriu
SECTIUNEA 1
Conditii de eligibilitate a furnizorilor de dispozitive
medicale destinate recuperarii unor deficiente organice
sau functionale in ambulatoriu
Art. 110. - Dispozitivele medicale se acorda, pentru o perioada determinata ori nedeterminata, de catre furnizorii de dispozitive medicale avizati de Ministerul Sanatatii si evaluati potrivit dispozitiilor legale in vigoare.
(1) Contractul de furnizare de dispozitive medicale se incheie intre furnizorul de dispozitive medicale avizat, evaluat, prin reprezentantul legal sau imputernicitul legal al acestuia, dupa caz, si casa de asigurari de sanatate, pe baza urmatoarelor documente:
a) certificatul de inregistrare cu cod unic de inregistrare si certificatul de inscriere de mentiuni, daca este cazul, sau actul de infiintare conform prevederilor legale in vigoare;
b) contul deschis la Trezoreria Statului sau la banca;
c) dovada de evaluare, pentru sediul social si pentru punctele de lucru, valabila la data incheierii contractului;
d) certificatul/certificatele de inregistrare a dispozitivelor medicale, emis/emise de Ministerul Sanatatii, si/sau declaratia/declaratiile de conformitate CE, emisa/emise de producator, dupa caz;
e) avizul de functionare, dupa caz, emis de Ministerul Sanatatii;
f) dovada asigurarii de raspundere civila in domeniul medical pentru furnizor, valabila la data incheierii contractului;
g) lista preturilor de vanzare cu amanuntul si/sau a sumelor de inchiriere pentru dispozitivele prevazute in contractul de furnizare de dispozitive medicale incheiat cu casa de asigurari de sanatate;
h) dovada platii contributiei la Fond pentru asigurari sociale de sanatate si a contributiei pentru concedii si indemnizatii, efectuata conform prevederilor legale in vigoare;
i) cerere/solicitare pentru intrarea in relatie contractuala cu casa de asigurari de sanatate;
j) dovada asigurarii de raspundere civila in domeniul medical pentru personalul medico-sanitar care isi desfasoara activitatea la furnizor intr-o forma prevazuta de lege si care urmeaza sa fie inregistrat in contract si sa functioneze sub incidenta acestuia, valabila la data incheierii contractului.
(2) Casele de asigurari de sanatate solicita documentele necesare incheierii contractelor care sunt prevazute in prezenta hotarare, precum si in norme.
SECTIUNEA a 2-a
Drepturile si obligatiile furnizorilor de dispozitive medicale,
precum si obligatiile caselor de asigurari de sanatate
Art. 112. - In relatiile contractuale cu casele de asigurari de sanatate, furnizorii de dispozitive medicale evaluati au urmatoarele obligatii:
a) sa respecte prevederile legale privind conditiile de introducere pe piata, de comercializare si de punere in functiune a dispozitivelor medicale;
b) sa livreze dispozitivul medical in conformitate cu recomandarea medicului si sa asigure service pentru dispozitivul medical livrat, conform prevederilor legale in vigoare, in cazul dispozitivelor medicale care necesita service;
c) sa livreze dispozitivele medicale si sa desfasoare activitati de protezare numai la sediul social sau la punctul/punctele de lucru pentru care detin dovada de evaluare;
d) sa verifice la livrare, dupa caz, adaptabilitatea si buna functionare a dispozitivului medical;
e) sa livreze dispozitivul medical comandat la termenul specificat in nota de comanda, astfel incat datele avute in vedere de catre medicul specialist la emiterea recomandarii medicale sa nu sufere modificari, in conditiile in care asiguratul respecta programarea pentru proba si predarea dispozitivului medical la comanda;
f) sa transmita Casei Nationale de Asigurari de Sanatate, in vederea calcularii preturilor de referinta si a sumelor de inchiriere, preturile de vanzare cu amanuntul si sumele de inchiriere ale dispozitivelor medicale care trebuie sa fie aceleasi cu cele prevazute la art. 111 alin. (1) lit. g), insotite de certificatele de inregistrare a dispozitivelor medicale emise de Ministerul Sanatatii si/sau de declaratiile de conformitate CE emise de producatori, dupa caz;
g) sa respecte confidentialitatea tuturor datelor si informatiilor privitoare la asigurati, precum si demnitatea si intimitatea acestora;
h) sa emita, in vederea decontarii, si sa depuna la casa de asigurari de sanatate, pana la data prevazuta in contractul de furnizare de dispozitive medicale, facturile insotite de: copia certificatului de garantie, declaratie privind dispozitivele cu scopuri speciale pentru dispozitivele fabricate la comanda, dupa caz, conform prevederilor legale in vigoare, audiogramele efectuate dupa protezarea auditiva de catre acelasi furnizor autorizat si evaluat care a efectuat audiograma initiala pentru stabilirea diagnosticului, taloanele lunare pentru dispozitivele de protezare stomii si incontinenta urinara, fotoliile rulante si aparatele pentru administrare continua cu oxigen, dupa caz, dovada verificarii tehnice, dupa caz, confirmarea primirii dispozitivului medical sub semnatura beneficiarului ori a apartinatorului acestuia (membru al familiei - parinte, sot/sotie, fiu/fiica, imputernicit legal), cu specificarea domiciliului, a actului de identitate si a codului numeric personal sau a documentelor ce confirma expedierea prin posta, curierat, transport propriu ori inchiriat si primirea la domiciliu. Cheltuielile cu transportul dispozitivului medical la domiciliul asiguratului nu se deconteaza de casele de asigurari de sanatate; imputernicitul legal al asiguratului nu poate fi reprezentant legal, asociat, administrator, angajat sau persoana care isi desfasoara activitatea intr-o forma legala de exercitare a profesiei la furnizorul de dispozitive medicale ori la furnizorul de servicii medicale la care isi desfasoara activitatea medicul prescriptor;
i) sa respecte dreptul asiguratului de a alege furnizorul de dispozitive medicale in mod nediscriminatoriu;
j) sa anunte casa de asigurari de sanatate, in cazul dispozitivelor medicale la comanda, despre primirea deciziilor de aprobare, in termen de maximum 10 zile lucratoare de la data primirii acestora;
k) sa utilizeze Sistemul informatic unic integrat. In situatia in care se utilizeaza un alt sistem informatic, acesta trebuie sa fie compatibil cu Sistemul informatic unic integrat, caz in care furnizorii sunt obligati sa asigure confidentialitatea in procesul de transmitere a datelor. Incepand cu data implementarii sistemului de raportare in timp real, acesta va fi utilizat de furnizorii de dispozitive medicale evaluati pentru indeplinirea acestei obligatii;
l) sa anunte casa de asigurari de sanatate despre modificarea oricareia dintre conditiile care au stat la baza incheierii contractului de furnizare de dispozitive medicale, in maximum 5 zile calendaristice de la data producerii modificarii, si sa indeplineasca in permanenta aceste conditii pe durata derularii contractelor;
m) sa respecte toate prevederile legale in vigoare privind certificarea dispozitivelor medicale, prezentand, in acest sens, casei de asigurari de sanatate cu care incheie contract documentele justificative;
n) sa reinnoiasca, pe toata perioada de derulare a contractului, dovada de evaluare a furnizorului si dovada asigurarii de raspundere civila pentru furnizor - atat pentru sediul social, cat si pentru punctele de lucru, precum si dovada asigurarii de raspundere civila in domeniul medical pentru personalul medico-sanitar care isi desfasoara activitatea la furnizor intr-o forma prevazuta de lege si care urmeaza sa fie inregistrat in contract si sa functioneze sub incidenta acestuia.
Art. 113. - In relatiile contractuale cu casele de asigurari de sanatate, furnizorii de dispozitive medicale au urmatoarele drepturi:
a) sa primeasca de la casa de asigurari de sanatate contravaloarea dispozitivelor medicale furnizate, conform facturilor emise si documentelor insotitoare, inclusiv sumele de inchiriere, in termen de 30 de zile de la data validarii documentelor necesare a fi depuse in vederea decontarii. Validarea documentelor de catre casele de asigurari de sanatate se face in termen de 10 zile lucratoare de la data depunerii acestora;
b) sa fie informati ori de cate ori este nevoie asupra modalitatii de incheiere a contractelor de furnizare a dispozitivelor medicale, prin publicare pe pagina web a caselor de asigurari de sanatate;
c) sa incaseze contributie personala de la asigurati, in conditiile prevazute in norme.
Art. 114. - In relatiile contractuale cu furnizorii de dispozitive medicale, casele de asigurari de sanatate au urmatoarele obligatii:
a) sa incheie contracte cu furnizorii de dispozitive medicale autorizati si evaluati, astfel incat sa se asigure punerea in aplicare a prevederilor prezentei hotarari si sa se faca publica in termen de maximum 10 zile lucratoare de la data incheierii contractelor, inclusiv pe site-ul casei de asigurari de sanatate, lista in ordine alfabetica a acestora, cu indicarea datelor de contact pentru sediul social si punctul de lucru din judetul respectiv, pentru informarea asiguratului; sa actualizeze toate modificarile facute la contracte prin acte aditionale, pe perioada derularii contractelor, prin afisare pe pagina web si la sediul casei de asigurari de sanatate a listei acestora si a datelor de contact, in termen de maximum 5 zile lucratoare de la data incheierii actelor aditionale;
b) sa informeze in prealabil intr-un numar de zile similar celui prevazut la art. 4 alin. (1) furnizorii de dispozitive medicale asupra conditiilor de contractare, precum si la modificarile aparute ulterior ca urmare a modificarii actelor normative, prin intermediul paginii web a casei de asigurari de sanatate, precum si prin e-mail la adresele comunicate oficial de catre furnizori cu exceptia situatiilor impuse de actele normative;
c) sa emita decizii privind aprobarea procurarii/inchirierii dispozitivului medical, conform prevederilor legale si in limita bugetului aprobat; modelul deciziei pentru aprobarea procurarii/inchirierii de dispozitive medicale este prevazut in norme;
d) sa precizeze in decizia de procurare/inchiriere a dispozitivului medical pretul de referinta/suma de inchiriere suportat/suportata de casa de asigurari de sanatate din Fond pentru dispozitivul medical si sa specifice pe versoul deciziei, in ordine alfabetica, lista furnizorilor de dispozitive medicale care furnizeaza dispozitivul medical aprobat in decizie, cu care casa de asigurari de sanatate se afla in relatii contractuale, cu indicarea datelor de contact pentru sediul social si punctul de lucru din judetul respectiv, pentru informarea asiguratului;
Indaco Systems va recomanda
e) sa respecte dreptul asiguratului de a-si alege furnizorul de dispozitive medicale;
f) sa efectueze decontarea dispozitivelor medicale pentru care au fost validate documentele justificative, pe baza facturilor emise de catre furnizor si a documentelor obligatorii care le insotesc. Validarea documentelor justificative se efectueaza in termen de 10 zile lucratoare de la data primirii documentelor;
g) sa verifice daca emitentul prescriptiei medicale se afla in relatii contractuale cu o casa de asigurari de sanatate. Prin emitent se intelege furnizorul de servicii medicale si nu cel de dispozitive medicale;
h) sa sesizeze organelor abilitate, in vederea solutionarii, situatiile in care constata neconformitatea documentelor depuse de catre furnizori, pentru a caror corectitudine furnizorii depun declaratii pe propria raspundere.
i) sa inmaneze, la momentul finalizarii controlului, procesele-verbale de constatare furnizorilor de dispozitive medicale sau, dupa caz, sa comunice acestora notele de constatare intocmite in termen de maximum o zi lucratoare de la data prezentarii in vederea efectuarii controlului.
SECTIUNEA a 3-a
Decontarea dispozitivelor medicale
Art. 115. - Suma maxima care se suporta de casele de asigurari de sanatate din Fond pentru fiecare dispozitiv medical sau tip de dispozitiv medical este pretul de referinta ori, dupa caz, suma de inchiriere. Pretul de referinta si suma de inchiriere se stabilesc conform unei metodologii care se aproba prin ordin al presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate. Dispozitivele medicale care se acorda pentru o perioada determinata, prin inchiriere, se stabilesc prin norme. Suma de inchiriere este suma pe care o deconteaza casele de asigurari de sanatate pentru dispozitivele acordate pentru o perioada determinata.
(1) Casele de asigurari de sanatate deconteaza integral pretul de vanzare cu amanuntul al dispozitivului medical, daca acesta este mai mic decat pretul de referinta. Daca pretul de vanzare cu amanuntul al dispozitivului medical este mai mare decat pretul de referinta, diferenta se suporta de asigurat prin contributie personala si se achita direct furnizorului, care elibereaza chitanta si bon fiscal sau, la cererea asiguratului, si factura.
(2) Casele de asigurari de sanatate deconteaza integral suma de inchiriere a dispozitivului medical, daca aceasta este mai mica decat suma de inchiriere stabilita conform metodologiei aprobate prin ordin al presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate. Daca suma de inchiriere a dispozitivului medical este mai mare decat suma de inchiriere stabilita conform metodologiei aprobate prin ordin al presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate, diferenta se suporta de asigurat prin contributie personala si se achita direct furnizorului, care elibereaza chitanta si bon fiscal sau, la cererea asiguratului, si factura.
(3) Pentru persoanele prevazute in legi speciale, care beneficiaza de gratuitate din Fond in conditiile prevederilor legale in vigoare, in situatia in care pentru un dispozitiv medical preturile de vanzare cu amanuntul ale tuturor furnizorilor de dispozitive medicale aflati in relatie contractuala cu aceeasi casa de asigurari de sanatate sunt mai mari decat pretul de referinta al acestui dispozitiv medical, casa de asigurari de sanatate deconteaza contravaloarea dispozitivului medical la pretul cel mai mic de vanzare cu amanuntul. In situatia in care pentru un dispozitiv medical, preturile de vanzare cu amanuntul ale tuturor furnizorilor de dispozitive medicale aflati in relatie contractuala cu aceeasi casa de asigurari de sanatate sunt mai mici sau mai mari decat pretul de referinta, casele de asigurari de sanatate deconteaza integral pretul de vanzare cu amanuntul al dispozitivului medical daca acesta este mai mic decat pretul de referinta, respectiv pretul de referinta, daca pretul de vanzare cu amanuntul al dispozitivului medical este mai mare decat pretul de referinta.
(4) Pentru persoanele prevazute in legi speciale, care beneficiaza de gratuitate din Fond in conditiile prevederilor legale in vigoare, in situatia in care pentru un dispozitiv medical sumele de inchiriere ale tuturor furnizorilor de dispozitive medicale aflati in relatie contractuala cu aceeasi casa de asigurari de sanatate sunt mai mari decat suma de inchiriere a acestui dispozitiv medical, stabilita conform metodologiei aprobate prin ordin al presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate, casa de asigurari de sanatate deconteaza suma de inchiriere cea mai mica. In situatia in care pentru un dispozitiv medical sumele de inchiriere ale tuturor furnizorilor de dispozitive medicale aflati in relatie contractuala cu aceeasi casa de asigurari de sanatate sunt mai mici sau mai mari decat suma de inchiriere stabilita conform metodologiei aprobate prin ordin al presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate, casele de asigurari de sanatate deconteaza integral suma de inchiriere a dispozitivului medical, daca aceasta este mai mica decat suma de inchiriere stabilita conform metodologiei aprobate prin ordin al presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate, respectiv suma de inchiriere stabilita conform metodologiei aprobate prin ordin al presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate, daca suma de inchiriere a dispozitivului medical este mai mare.
(1) Pentru incadrarea in fondul aprobat pentru acordarea de dispozitive medicale si asigurarea accesului asiguratilor la toate categoriile de dispozitive medicale, casele de asigurari de sanatate vor analiza lunar numarul de cereri, respectiv numarul de decizii privind aprobarea procurarii/inchirierii dispozitivelor medicale emise in luna anterioara, alcatuind, dupa caz, liste de prioritate pentru asigurati, pe categorii de dispozitive medicale.
(2) Criteriile de prioritate, precum si cele pentru solutionarea listelor de prioritate tin cont de data inregistrarii cererilor la casa de asigurari de sanatate si de nivelul de urgenta, se stabilesc de catre serviciul medical al casei de asigurari de sanatate, cu avizul Consiliului de administratie, se aproba prin decizie de catre presedintele-director general si se publica pe pagina web a casei de asigurari de sanatate.
(1) Dispozitivele medicale se acorda in baza prescriptiei medicale eliberate de medicul de specialitate aflat in relatie contractuala cu casa de asigurari de sanatate, direct sau prin reprezentantul legal, si a cererii scrise intocmite de asigurat, de catre unul dintre membrii de familie (parinte, sot/sotie, fiu/fiica), de catre o persoana imputernicita legal in acest sens de catre asigurat sau de catre reprezentantul legal al asiguratului. Imputernicitul legal al asiguratului nu poate fi reprezentant legal, asociat, administrator, angajat sau persoana care isi desfasoara activitatea intr-o forma legala de exercitare a profesiei la furnizorul de dispozitive medicale ori la furnizorul de servicii medicale la care isi desfasoara activitatea medicul prescriptor. Prescriptia medicala va contine in mod obligatoriu numele casei de asigurari de sanatate cu care medicul care elibereaza prescriptia medicala se afla in relatie contractuala si numarul contractului. Prescriptia medicala va fi intocmita in limita competentei medicului prescriptor. Cererea se inregistreaza la casa de asigurari de sanatate in ale carei evidente se afla asiguratul. Medicul sau reprezentantul legal al medicului reprezinta furnizorul de servicii medicale, si nu cel de dispozitive medicale.
(2) Pentru dispozitivele de protezare stomii si incontinenta urinara recomandarea se poate face si de catre medicul de familie pe lista caruia se afla inscris asiguratul, aflat in relatie contractuala cu aceeasi casa de asigurari de sanatate unde este in evidenta si asiguratul, in baza scrisorii medicale, conform modelului prevazut in norme sau biletului de iesire din spital transmise de catre medicul de specialitate aflat in relatie contractuala cu casele de asigurari de sanatate. Prescriptia medicala va contine in mod obligatoriu in acest caz si numele casei de asigurari de sanatate cu care medicul de specialitate care a transmis scrisoarea medicala/ biletul de iesire din spital se afla in relatie contractuala si numarul contractului incheiat de catre acesta sau reprezentantul legal.
(3) Modul de prescriere, procurare/inchiriere si decontare a dispozitivelor medicale se stabileste prin norme.
(4) Termenele de inlocuire se stabilesc prin norme.
(5) Medicii de specialitate aflati in relatie contractuala cu casa de asigurari de sanatate, care prescriu dispozitive medicale si isi desfasoara activitatea in cadrul unei unitati sanitare autorizate si evaluate, nu pot reprezenta interesele unui furnizor de dispozitive medicale.
SECTIUNEA a 4-a
Sanctiuni, conditii de reziliere, incetare si suspendare
a contractelor de furnizare de dispozitive medicale
Art. 119. - Contractul de furnizare de dispozitive medicale se reziliaza de plin drept printr-o notificare scrisa a casei de asigurari de sanatate, in termen de maximum 5 zile calendaristice de la data aprobarii acestei masuri ca urmare a constatarii urmatoarelor situatii:
a) expirarea perioadei de 30 de zile calendaristice de la retragerea de catre organele in drept a avizului de functionare a furnizorului de dispozitive medicale;
b) expirarea perioadei de 30 de zile calendaristice de la revocarea de catre organele in drept a dovezii de evaluare a furnizorului;
c) furnizarea de dispozitive medicale pentru care furnizorul nu detine certificat de inregistrare a dispozitivului medical, emis de Ministerul Sanatatii si/sau declaratia de conformitate CE emisa de producator, dupa caz;
d) la a doua constatare a nerespectarii in cursul unui an a oricareia dintre obligatiile prevazute la art. 112 lit. a), b), c), d), g), i), k) si l);
e) la a patra constatare a nerespectarii oricareia dintre obligatiile prevazute la art. 112 lit. e), h) si j);
f) refuzul furnizorilor de a pune la dispozitia organelor de control ale Casei Nationale de Asigurari de Sanatate si ale caselor de asigurari de sanatate toate documentele justificative si cele de evidenta financiar-contabila privind livrarea, punerea in functiune si service-ul dispozitivelor medicale furnizate conform contractelor incheiate si documentele justificative privind decontarea din Fond;
g) daca din motive imputabile furnizorului de dispozitive medicale acesta isi intrerupe activitatea pe o perioada mai mare de 30 de zile calendaristice.
Art. 120. - Contractul de furnizare de dispozitive medicale inceteaza in urmatoarele situatii:
a) de drept, la data la care a intervenit una dintre urmatoarele situatii:
a1) incetarea, prin faliment, dizolvare cu lichidare, lichidare, a furnizorului de dispozitive medicale;
a2) incetarea definitiva a activitatii caselor de asigurari de sanatate;
b) din motive imputabile furnizorului prin reziliere;
c) acordul de vointa al partilor;
d) denuntarea unilaterala a contractului de catre reprezentantul legal al furnizorului de dispozitive medicale sau al casei de asigurari de sanatate, printr-o notificare scrisa si motivata, in care se va preciza temeiul legal, cu 30 de zile calendaristice anterior datei de la care se doreste incetarea contractului;
e) denuntarea unilaterala a contractului de catre reprezentantul legal al casei de asigurari de sanatate printr-o notificare scrisa privind expirarea termenului de suspendare a contractului in conditiile art. 121 alin. (1) lit. d), cu exceptia revocarii dovezii de evaluare a furnizorului si a retragerii avizului de functionare a furnizorului.
(1) Contractul de furnizare de dispozitive medicale se suspenda incepand cu data la care a intervenit una dintre urmatoarele situatii:
a) pentru cazurile de forta majora confirmate de autoritatile publice competente, pana la incetarea cazului de forta majora, dar nu mai mult de 6 luni, sau pana la data ajungerii la termen a contractului;
b) la solicitarea furnizorului, pentru motive obiective pe baza de documente justificative prezentate casei de asigurari de sanatate;
c) nerespectarea de catre furnizori a termenelor de plata a contributiei la Fond, de la data constatarii de catre casele de asigurari de sanatate din evidentele proprii sau ca urmare a controalelor efectuate de catre acestea la furnizori, pana la data la care acestia isi achita obligatiile la zi sau pana la data ajungerii la termen a contractului; suspendarea se face dupa 30 de zile calendaristice de la data la care casa de asigurari de sanatate a efectuat ultima plata catre furnizor;
d) incetarea valabilitatii sau revocarea de catre autoritatile competente a oricaruia dintre documentele prevazute la art. 111 alin. (1) lit. a), b), c) si nerespectarea obligatiei prevazute la art. 112 lit. n), cu conditia ca furnizorul sa faca dovada demersurilor intreprinse pentru actualizarea/dobandirea acestuia; suspendarea opereaza pentru o perioada de maximum 30 de zile calendaristice de la data incetarii valabilitatii/retragerii/ revocarii acestuia.
(2) Decontarea dispozitivelor medicale acordate conform contractelor incheiate se suspenda de la data de inregistrare a documentului prin care se constata nesolutionarea pe cale amiabila a unor litigii intre partile contractante doar pana la data la care contravaloarea acestor dispozitive medicale atinge valoarea concurenta sumei care a facut obiectul litigiului, in conditiile stabilite prin norme.
(1) In cazul in care se constata nerespectarea obligatiilor prevazute la art. 112 lit. e), h) si j), suma cuvenita pentru luna in care s-au inregistrat aceste situatii se diminueaza dupa cum urmeaza:
a) la prima constatare, cu 10%;
b) la a doua constatare, cu 20%;
c) la a treia constatare, cu 30%.
(2) In cazul in care se constata nerespectarea obligatiilor prevazute la art. 112 lit. a), b), c), d), g), i), k) si l), se diminueaza cu 30% suma cuvenita pentru luna in care s-au inregistrat aceste situatii.
(3) Retinerea sumei conform alin. (1) si (2) se face din prima plata ce urmeaza a fi efectuata, pentru furnizorii care sunt in relatie contractuala cu casele de asigurari de sanatate.
(4) Recuperarea sumei conform prevederilor alin. (1) si (2) se face prin plata directa sau executare silita, pentru furnizorii care nu mai sunt in relatie contractuala cu casa de asigurari de sanatate.
(5) Sumele incasate la nivelul caselor de asigurari de sanatate in conditiile alin. (1) si (2) se utilizeaza conform prevederilor legale in vigoare.
CAPITOLUL V Dispozitii finale
(1) Lista serviciilor medicale si lista dispozitivelor medicale de care beneficiaza asiguratii in cadrul sistemului de asigurari sociale de sanatate sunt prevazute in norme.
(2) Serviciile medicale de consultatii si diagnostic ce pot fi furnizate la distanta si modalitatile de acordare sunt prevazute in norme.
Art. 124. - Centrele de sanatate cu personalitate juridica infiintate de Ministerul Sanatatii, care au in structura paturi de spital si ambulatoriu, incheie contract direct cu casele de asigurari de sanatate pentru activitatea medicala desfasurata in calitate de furnizor de servicii medicale. Aceste centre de sanatate sunt asimilate cu spitalele comunale. Pentru serviciile medicale acordate se aplica aceleasi prevederi prevazute in prezentul contract-cadru si in norme, referitoare la serviciile medicale spitalicesti si serviciile medicale ambulatorii.
Art. 125. - Pentru centrele de sanatate cu paturi, fara personalitate juridica, infiintate de Ministerul Sanatatii, care se afla in structura unui spital, reprezentantul legal al spitalului respectiv ia in calcul la incheierea contractului de furnizare de servicii medicale cu casa de asigurari de sanatate si activitatea medicala desfasurata in centrul de sanatate, considerat sectie a spitalului respectiv.
Art. 126. - Pentru centrele de sanatate fara paturi si fara personalitate juridica, infiintate de Ministerul Sanatatii, care se afla in structura unui spital, reprezentantul legal al spitalului respectiv ia in calcul la incheierea contractului de furnizare de servicii medicale cu casa de asigurari de sanatate si activitatea medicala desfasurata in centrul de sanatate.
Art. 127. - Casele de asigurari de sanatate incheie contracte cu centrele de sanatate multifunctionale separat pentru fiecare tip de asistenta medicala, conform prevederilor prezentului contract-cadru si ale normelor, pentru tipurile de asistenta medicala respective.
Art. 128. - Incepand cu data intrarii in vigoare a dispozitiilor prezentei hotarari, contractele de furnizare de servicii medicale, de medicamente, cu si fara contributie personala, in tratamentul ambulatoriu si de dispozitive medicale se incheie pana la data de 31 decembrie 2012. Decontarea serviciilor medicale, medicamentelor si a dispozitivelor medicale aferente lunii decembrie a anului in curs se poate efectua in luna decembrie pentru serviciile efectuate si facturate pana la data prevazuta in documentele justificative depuse in vederea decontarii, in limita bugetului aprobat, urmand ca diferenta reprezentand servicii realizate si nedecontate sa se deconteze in luna ianuarie a anului urmator.
Art. 129. - Decontarea serviciilor medicale contractate pentru trimestrul IV 2010 se face lunar, in limita creditelor bugetare deschise, urmand ca serviciile medicale realizate si raportate conform contractului de furnizare de servicii medicale si ramase nedecontate sa se deconteze esalonat in anul 2011, in limita creditelor de angajament aprobate pentru anul 2010.
Art. 130. - Contractele incheiate cu furnizorii de servicii medicale, de medicamente si de dispozitive medicale pentru anul 2010 se prelungesc prin acte aditionale pana la incheierea noilor contracte. Suma inscrisa in actul aditional va fi consemnata distinct ca suma inclusa in valoarea totala in contractul pe anii 2011-2012. Conditiile acordarii asistentei medicale in baza actului aditional sunt cele prevazute in actele normative in vigoare pe perioada derularii actelor aditionale.
(1) Sunt incluse in lista de medicamente (denumiri comerciale) de care beneficiaza asiguratii in tratamentul ambulatoriu, cu sau fara contributie personala, pe baza de prescriptie medicala, in sistemul de asigurari sociale de sanatate, care se aproba prin ordin al presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate, numai medicamentele cu studii de bioechivalenta, cu exceptia situatiilor in care medicamentul respectiv nu este inclus in lista medicamentelor care necesita studii de bioechivalenta, conform normelor in vigoare, si a situatiilor in care pentru o anumita denumire comuna internationala nu exista medicamente care detin astfel de studii.
(2) Criteriile prevazute la alin. (1) se aplica si in cazul medicamentelor prescrise pentru tratamentul afectiunilor persoanelor prevazute la art. 213 alin. (1) lit. a) din Legea nr. 95/2006, cu modificarile si completarile ulterioare, precum si pentru femeile gravide si lauze.
Art. 132. - Furnizorii de servicii medicale au obligatia de a respecta ghidurile si protocoalele de practica medicala elaborate conform dispozitiilor legale in vigoare.
(1) Este interzisa eliberarea in cadrul cabinetelor medicale, aflate in relatie contractuala cu casele de asigurari de sanatate, indiferent de forma lor de organizare, a medicamentelor corespunzatoare DCI-urilor prevazute in Hotararea Guvernului nr. 720/2008, cu modificarile si completarile ulterioare, cu exceptia situatiilor expres prevazute de legislatia in vigoare. In urma oricaror sesizari privind eliberarea in cadrul cabinetelor medicale a medicamentelor, cu exceptia celor prevazute de legislatia in vigoare, reprezentantii Colegiului Farmacistilor din Romania au dreptul de a participa la verificarile facute de organele de control ale Casei Nationale de Asigurari de Sanatate/caselor de asigurari de sanatate.
(2) In cazul nerespectarii prevederilor alin. (1) de catre cabinetele medicale individuale, contractul de furnizare de servicii medicale inceteaza cu data la care casa de asigurari de sanatate constata aceasta situatie.
(3) Pentru celelalte forme de organizare a cabinetelor medicale, in cazul nerespectarii prevederilor alin. (1), contractul de furnizare de servicii medicale se modifica prin excluderea din contract a medicilor la care se inregistreaza aceasta situatie, incepand cu data la care situatia este constatata de catre casa de asigurari de sanatate.
(4) Este interzisa eliberarea fara prescriptie medicala a medicamentelor corespunzatoare DCI-urilor prevazute in Hotararea Guvernului nr. 720/2008, cu exceptia situatiilor expres prevazute de legislatia in vigoare.
Art. 134. - Furnizorii de servicii medicale sunt obligati sa transmita directiilor de sanatate publica judetene, respectiv a municipiului Bucuresti datele de identificare ale persoanelor inregistrate la acestia, pentru cazurile prevazute de Hotararea Guvernului nr. 589/2007 privind stabilirea metodologiei de raportare si de colectare a datelor pentru supravegherea bolilor transmisibile si de Ordinul ministrului sanatatii publice nr. 1.466/2008 pentru aprobarea circuitului informational al fisei unice de raportare a bolilor transmisibile.
Art. 135. - Casele de asigurari de sanatate sunt obligate:
a) sa raporteze Casei Nationale de Asigurari de Sanatate datele solicitate privind activitatea desfasurata de furnizorii de servicii medicale, pe baza contractelor incheiate cu acestia, precum si evidenta asiguratilor si a documentelor justificative utilizate in formatul si la termenele prevazute;
b) sa respecte termenele de raportare stabilite de Casa Nationala de Asigurari de Sanatate; sa raporteze Casei Nationale de Asigurari de Sanatate, pana la data de 15 a lunii urmatoare incheierii fiecarui trimestru, datele solicitate in vederea calcularii valorilor definitive ale punctelor;
c) sa monitorizeze pe baza codului numeric personal al fiecarui asigurat numarul serviciilor medicale acordate de furnizorii cu care se afla in relatie contractuala si sa afiseze lunar pe pagina web un raport privind neregulile constatate in acest sens;
d) sa monitorizeze lunar consumul de medicamente cu si fara contributie personala, pe medic si pe asigurat, pe baza raportarilor validate de aceasta;
e) sa tina evidenta deciziilor de aprobare a dispozitivelor medicale si a serviciilor de ingrijiri medicale la domiciliu/ingrijiri paliative pe fiecare asigurat, precum si evidenta dispozitivelor medicale/zile de ingrijiri medicale la domiciliu/ingrijiri paliative decontate pe fiecare asigurat;
f) sa controleze actele de evidenta financiar-contabila ale serviciilor medicale furnizate conform contractelor incheiate si documentele justificative privind sumele decontate din Fond;
Indaco Systems va recomanda
g) sa verifice prescrierea medicamentelor si recomandarea investigatiilor paraclinice de catre furnizorii de servicii medicale, in conformitate cu reglementarile in vigoare, si sa afiseze lunar pe pagina web informatii semnificative in acest sens, cu respectarea prevederilor legale in vigoare;
h) sa verifice activitatea furnizorilor de dispozitive medicale conform contractelor incheiate cu acestia;
i) sa efectueze controlul serviciilor medicale acordate asiguratilor conform contractelor incheiate cu furnizorii de servicii medicale;
j) sa controleze furnizorii de medicamente privind modul de desfasurare a activitatii ce face obiectul contractului incheiat cu casa de asigurari de sanatate;
k) sa utilizeze Sistemul informatic unic integrat;
l) sa afiseze pe pagina web proprie toate formularele tipizate, fara regim special, conform modelelor standardizate prevazute in norme;
m) sa organizeze evidenta contractelor pe care furnizorii din ambulatoriul de specialitate clinic le au incheiate cu furnizorii de servicii conexe actului medical, organizati in baza Ordonantei de urgenta a Guvernului nr. 83/2000, aprobata cu modificari prin Legea nr. 598/2001, si, dupa caz, conform Legii 213/2004, respectiv cu furnizorii de servicii conexe actului medical care isi desfasoara activitatea intr-o forma legala la furnizorul din ambulatoriul de specialitate pentru specialitatile clinice;
n) sa respecte prevederile Hotararii Guvernului privind aprobarea Planului national de paturi pentru perioada 2011-2013;
o) sa incheie, pentru anul 2011, contracte de furnizare de servicii medicale spitalicesti pentru maximum 90% din cazurile de spitalizare continua contractate in anul 2010.
Art. 136. - Casele de asigurari de sanatate si furnizorii de servicii medicale, de medicamente in tratamentul ambulatoriu, precum si de dispozitive medicale au obligatia de a respecta prevederile Legii nr. 677/2001 pentru protectia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal si libera circulatie a acestor date, cu modificarile si completarile ulterioare.
Art. 137. - Lista de servicii medicale acordate la nivel regional, precum si modalitatea de incheiere a contractelor de furnizare de servicii medicale cu mai multe case de asigurari de sanatate dintr-o anumita regiune se stabilesc prin norme.
Art. 138. - Orice imprejurare independenta de vointa partilor, intervenita in termenele de depunere a cererilor insotite de documentele prevazute de actele normative in vigoare, necesare incheierii si negocierii contractelor sau dupa data semnarii contractului/conventiei si care impiedica executarea acestuia/acesteia, este considerata forta majora si exonereaza de raspundere partea care o invoca. In intelesul prezentului contract-cadru, prin forta majora se intelege: razboi, revolutie, cutremur, marile inundatii, embargo. Partea care invoca forta majora trebuie sa anunte cealalta parte, in termen de 5 zile calendaristice de la data aparitiei respectivului caz de forta majora, si sa prezinte un act confirmativ eliberat de autoritatea competenta din propriul judet, respectiv municipiul Bucuresti, prin care sa se certifice realitatea si exactitatea faptelor si imprejurarilor care au condus la invocarea fortei majore.
Art. 139. - Documentele justificative privind raportarea activitatii realizate se stabilesc prin ordin al presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate.
Art. 140. - Furnizorii nu au dreptul sa cesioneze in tot sau in parte drepturile lor in baza contractelor incheiate cu casele de asigurari de sanatate, fara acordul prealabil scris al caselor de asigurari de sanatate si in lipsa avizului Casei Nationale de Asigurari de Sanatate. In acest sens casele de asigurari de sanatate au obligatia de a transmite Casei Nationale de Asigurari de Sanatate, pentru fiecare cerere in parte, documentele prevazute prin Ordin al presedintelui Casei Nationale de Asigurari de Sanatate pentru a obtine avizul din partea acesteia.
(1) In situatia in care medicii de familie nu incheie contractele de furnizare de servicii medicale in asistenta medicala primara la termenele si in conditiile prezentului contract-cadru, pentru asigurarea accesului neingradit al asiguratilor la asistenta medicala, medicii de specialitate din ambulatoriu pot acorda serviciile medicale prevazute pentru asistenta medicala primara.
(2) Conditiile de acordare si decontare a serviciilor din asistenta medicala primara furnizate de medicii de specialitate din ambulatoriu se stabilesc prin norme.
(1) In vederea acordarii serviciilor medicale, medicamentelor si dispozitivelor medicale, incepand cu data implementarii sistemului cardului national de asigurari sociale de sanatate, furnizorii au obligatia de a solicita acest document titularilor acestuia.
(2) Serviciile medicale, medicamentele si dispozitivele medicale acordate in alte conditii decat cele prevazute la alin. (1) nu se deconteaza furnizorilor de catre casele de asigurari de sanatate.